PROYECTO DE LEY
PRESENTADO POR: SENADOR DR. HORACIO COLOMBO.-
TEMA: RECONOCIMIENTO DE LA OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA, COMO MODALIDAD DE TRATAMIENTO DE SALUD.-
F U N D A M E N T O S
La Oxigenoterapia Hiperbárica (OHB) consiste en la respiración de oxígeno puro en recintos en los cuales la presión ambiental está por encima de la atmosférica, habitualmente a más de dos atmósferas absolutas. Una vez alcanzada la presión de tratamiento, con aire comprimido, los pacientes respiran oxígeno a través de una máscara especial durante una o dos horas. Los tratamientos son indoloros y sin molestias para el paciente.
EFECTOS DE LA OXIGENOTERAPIA HIPERBARICA
* Mantiene elevados los niveles de oxígeno en los tejidos (más de 4 horas en músculo).
* Aumenta la tensión de oxígeno en hueso, orina y demás fluidos corporales.
* Mejora la microcirculación.
* Disminuye los valores de MAO, serotonina, dopamina y noradrenalina en el SNC. Disminuye el edema en el SNC.
* Aumenta la irrigación cerebral.
* Disminuye la agregación plaquetaria.
* Acelera la destrucción de glóbulos rojos viejos.
* Reduce la sobrecarga cardíaca.
* Estimula el timo y las suprarrenales.
* Mejora el metabolismo a nivel celular.
* En pacientes diabéticos disminuyen los requerimientos de insulina por aumento de la utilización periférica de la glucosa.
* Disminuye el tono del píloro.
* Aumenta la motilidad intestinal.
* Disminuye el contenido de gas en el intestino.
* Aumenta y estimula la neovascularización.
* Mejora la actividad fagocítica de los glóbulos blancos.
* Tiene efecto antibacteriano.
* Aumenta la actividad osteoclástica.
* Aumenta la actividad osteoblástica.
* Aumenta la formación del callo óseo.
* Efecto antifúngico (mucormicosis y actinomicosis)
El oxígeno posee algunas características singulares. Fue descubierto en el aire en 1774 por Joseph PRIESTLEY y que fuera reconocido como indispensable para la vida por el francés Antoine LAVOISIERE, este gas en condiciones biológicas de temperatura y presión, es poco reactivo, mientras que en los organismos aeróbicos, participa en la producción de energía necesaria para la vida pero a veces, esto mismo, lo muestra tóxico. Esta característica, encuentra su explicación en la estructura electrónica de la molécula de oxígeno que al reaccionar con moléculas orgánicas conducen a la formación de los radicales libres, pero además, mantiene la cadena de reacciones con todos los demás radicales libres formando PEROXIDOS, también inestables, que son fuentes de nuevas reacciones radicalares. Pero si bien las reacciones con el oxígeno producen energía, la iniciación de la reacción exige un aporte de ésta, estando catalizada por metales de transición unidos a enzimas, como por ejemplo Fe+Adenosina, en el caso de formación de radicales libres, ocurre lo mismo.
Los leucocitos polimorfonucleares neutrófilos, eosinófilos y fagocitos mononucleares (células fagocíticas), por su capacidad de migrar, fagocitar y destruir microorganismos agresores, son una de las barreras más importantes contra las infecciones. El interior de la vacuola citoplasmática (fagosoma) es el teatro donde se produce la destrucción de los microorganismos por la producción de distintos productos tóxicos, generados por dos series de eventos intracelulares estimulados por la propia fagocitosis. Estos mecanismos se dividen en Mecanismos Microbiocidas Oxígeno Independientes (MMOI) y Mecanismos Microbiocidas Oxígeno Dependientes (MMOD).
Los MMOI están constituidos por la fusión de los gránulos citoplasmáticos con el fagosoma formando el fagolisosoma; en el interior del fagolisosoma se descargan principalmente enzimas hidrolíticas y proteínas catiónicas al producirse la degranulación. Los tipos y contenidos de los gránulos citoplasmáticos vertidos en el interior de la vacuola fagolisosomal, varían según el tipo de fagocito. Todas estas células poseen gránulos azurófilos (Iisosomas) con hidrolasas, lisosima, arginasa y glicosidasas, además de proteínas catiónicas y mieloperoxidasa. Los neutrófilos y eosinófilos poseen además gránulos específicos que contienen fundamentalmente colagenasa, lisosima y lactoferrina.
El estallido del metabolismo oxidativo, que origina productos de reducción y exitación del oxígeno altamente tóxicos, MMOD, es el conjunto de cambios en el metabolismo del oxígeno que tiene lugar en los fagocitos ante un gran número de estímulos solubles y particulados que alteran sus membranas; éstos habitualmente son componentes de los procesos inflamatorios: Microorganismos opsonizados, fragmento C5 del complemento, oligopeptidos N-formilados bacterianos y leukotrieno B4.
En condiciones normales con la célula fagocítica en reposo esta vía metabólica está inactiva. Ante el estímulo se produce el estallido respiratorio, caracterizado por un aumento dramático del consumo de oxígeno asociado a un incremento de la oxidación de la glucosa. Se producen en consecuencia, metabolitos altamente tóxicos, tales como: anión superóxido, peróxido de hidrógeno, radical hidroxilo y oxigeno siguiente.
El anión superóxido se forma por la reducción univalente del oxígeno, es decir por captación de un electrón, por acción de un sistema oxidásico de membrana de los PMN, la NADPH oxidasa, que daría además lugar a la formación de otros radicales libres. El anión superóxido sufre espontaneamente, o por acción de la superóxido dismutasa (SOD), una reacción de dismutación formando agua oxigenada la que por ruptura del enlace -0-0¬(peróxido) forma especies oxigenadas muy oxidantes, como el radical hidroxilo (HO=).
Por otro lado la mieloperoxidasa cataliza la reacción del peróxido de hidrógeno con el anión cloruro dando lugar al anión hipoclorito, potente oxidante, a partir del cual se generarían cloraminas lipofílicas altamente tóxicas. La reacción del agua oxigenada con el hipoclorito produce una forma particular y muy reactiva del oxígeno, el OXIGENO SINGULETE.
Todos estos oxidantes poseen elevada toxicidad para distintos microorganismos.
La funcionalidad de los PMN, se encuentra disminuida en procesos inflamatorios, enfermedades infecciosas crónicas, procesos neoplásicos, zonas isquémicas, en las que se ve comprometida la oxigenación tisular, etc.
La utilización de cantidades supranormales de oxígeno, tal como sucede con la oxigenoterapia hiperbárica, trae aparejado una potencialización de los MMOD, además de otros efectos que actúan directa e indirectamente sobre la eliminación de los agentes agresores.
Los microorganismos anaerobios o miocroaerófilos además se caracterizan por una escasa protección contra el "stress oxigénico". La ausencia o escasa concentración de enzimas protectoras contra el efecto oxidante del oxígeno (catalasas, peroxidasas) en estos microrganismos hace que un aumento de la presión parcial de oxígeno en el medio tome a éste en un entorno altamente hostil para la supervivencia de este tipo de bacterias.
Hasta aquí hemos analizado la acción del oxígeno con conceptos fisiológicos. La Oxígenoterapia Hiperbárica (OH8) consiste en síntesis, en someter a un organismo viviente a una presión ambiental superior a la atmosférica, dentro de una cámara cerrada, respirando oxígeno puro.
INDICACIONES ¬
Lesiones por agentes físicos y químicos:
- Radionecrosis:
- Osteoradionecresosis
- Cistitis y proctitis actínica
- Radionecrosis de tejidos blandos
- Congelamiento
- Quemaduras graves
ALTERACIONES TROFICAS:
Injertos y colgajos de zonas comprometidas.
Retardo de consolidación de fracturas óseas
Necrosis ósea aséptica
Infarto óseo
INTOXICACIONES:
Monóxido de carbono
Cianuro
Tetracloruro de carbono
OTRAS INDICACIONES:
Enfermedad por descompresión Aeroembolismo o embolia gaseosa
Edema cerebral agudo
Trauma craneal y de médula espinal.
Cefalea refractaria
Sordera súbita
Síndrome de Meniere
Esclerosis múltiple
Pioderma Gangrenoso
Insuficiencia vascular cerebral
Indicaciones en medicina del deporte
CONTRAINDICACIONES
Absolutas
Presencia de bullas o cavernas en pulmón.
Infecciones virales en fase aguda.
Procesos obstructivos bronquiales agudos.
ACTIVIDAD MUNDIAL ACTUAL
Estado Unidos: En este país existen más de 350 Centros Hiperbáricos muchos de ellos con más de una cámara. Existe además una sociedad científica normativa que posee unos 2500 miembros titulares, la Undersea and Hyperbaric Medical Society (UHMS). Esta además posee un Capítulo Latinoamericano, que se formó en el último congreso de México, en 1997.
Esta sociedad regula el ejercicio de la medicina Hiperbárica en el país, a la vez que publica bimestralmente una revista científica con trabajos relacionados con la especialidad y una revisión sobre las indicaciones terapéuticas del Oxígeno Hiperbárico. La última revisión fue publicada en 1997 y desde 1988 existe la versión en castellano de estas revisiones. Los tratamientos de patologías incluidas en esta revisión son aceptadas por las compañías de seguros médicos en USA, en la forma aconsejada por el consejo técnico de la UHMS.
Europa: Hay gran cantidad de centros hiperbáricos en Italia, España, Francia y Suiza y en menor medida en otros países. Además de las sociedades científicas de cada país una Sociedad Europea de Buceo y Medicina Hiperbárica con unos 700 miembros.
Japón: En este país existen numerosos centros hiperbáricos además de una importante industria de fabricación de cámaras hiperbáricas.
Ex Unión Soviética: Aquí la medicina hiperbárica ha avanzado en forma notable e independientemente en gran medida de la medicina occidental, tal es así, que se tratan de numerosas patologías con este método que no se tratan aún en los países occidentales.
Existen más de 750 centros en todo el país. El Instituto Nacional Hiperbárico de Moscú, posee el sistema de cámaras para tratamiento de oxigenoterapia hiperbárica más grande y desarrollado del mundo, que incluye un quirófano, una sala de partos, una terapia intensiva y una cámara de tratamientos para pacientes ambulatorios, que en conjunto puede atender a más de 50 pacientes simultáneamente. La literatura médica que proviene de los países socialistas es muy abundante.
Corea: es el país que más cámaras por habitante posee.
Latinoamérica: Comparativamente el desarrollo de la medicina hiperbárica en Latinoamérica es menor que en el resto del mundo.
Cuba por su parte posee 22 centros hiperbáricos con equipamiento soviético. Colombia, posee más de 50 centros en todo el país, Brasil posee varios centros, siendo los más grandes los de Río de Janeiro y de San Pablo.
República Argentina: hace más de tres décadas que se utiliza la OHB. Existen Centros hiperbáricos en Buenos Aires, Quilmes, Bahía Blanca, Mar del Plata, Tandil, Puerto Belgrano, Formosa, Córdoba, Ushuaia, Santa Fe, Neuquén y Puerto Madryn.
Desde 1987 existe la Sociedad Argentina de Medicina Hiperbárica y Subacuática (SAMHAS), sociedad que ha realizado hasta la fecha numerosos congresos científicos incluyendo en 1988 y 1992 dos congresos internacionales.
En la mayoría de las indicaciones la OHB actúa como coadyuvante de los tratamientos tradicionales y en otras, es la única oportunidad de mejoría que se le puede ofrecer a determinado tipo de pacientes.
Cuando se la utiliza adecuadamente no solo es eficiente desde el punto de vista médico sino que ahorra recursos y sufrimientos en patologías que sin tratar se volverían crónicas.
Por todos los motivos expuestos, solicito a los Señores Legisladores brinden sanción favorable al Presente Proyecto de Ley.-
EL H. SENADO Y LA H. CAMARA DE DIPUTADOS
DE LA PROVINCIA DE CORRIENTES SANCIONAN CON FUERZA DE
LEY
ARTÍCULO 1º: La presente Ley reconoce a la Oxigenoterapia Hiperbárica como una modalidad de tratamiento eficiente desde el punto de vista médico y capaz de ahorrar recursos en salud.
ARTÍCULO 2º: El Instituto Obra Social de Corrientes (I.O.S.COR.), incorporará a su Programa Médico Obligatorio la cobertura del tratamiento cuando tenga precisa indicación médica.
ARTÍCULO 3º: Autorízase al Instituto Obra Social de Corrientes (I.O.S.COR.), a efectuar las adecuaciones que resulten necesarias para el cumplimiento de la presente Ley.
ARTÍCULO 4º: El Poder Ejecutivo determinará la Autoridad de Aplicación de la presente Ley.
ARTÍCULO 5º: La Autoridad de Aplicación efectuará los convenios necesarios para que los pacientes que se asistan en los Hospitales Públicos cumplan con la cobertura de este tratamiento de ser necesario.
ARTÍCULO 6º: DE FORMA.-
domingo, 5 de octubre de 2008
TRATAMIENTO ADJUNTO CON HBOT EN MUCORMICOSIS
Tratamiento adjunto con oxigenación hiperbárica en mucormicosis. Presentación de cinco casos tratados en la misma Institución y revisión de la literatura
Treatment of mucormycosis
with adjunctive hyperbaric oxygen:
five cases treated in the some institution
and review of the literature
Lisardo García-Covarrubias
Departamento de Cirugía. Tulane University School of Medicine. New Orleans, Louisiana, EUA.
Diana M. Barratt
Departamento de Neurología. Louisiana State University School of Medicine y Baromedical Research Institute, New Orleans, Louisiana, EUA.
Robert Bartlett
Departamento de Medicina de Urgencias y Medicina Hiperbárica. University of South Carolina-Palmetto Richland Memorial Hospital. Columbia, South Carolina. EUA.
Keith Van Meter
Departamento de Medicina, Sección de Medicina de Urgencias. Louisiana State University School of Medicine y Baromedical Research Institute New Orleans, Louisiana, EUA.
Reimpresos:
Lisardo García-Covarrubias, MD
Departament of Surgery SL-22
1430 Tulane Avenue
New Orleans, LA 70112-2699 USA
Tel: (504) 588-5336 Fax: (504) 269-4892
Correo electrónico: lgarcia@tulane.edu
Recibido el 5 de junio de 2003.
Aceptado el 29 de septiembre de 2003.
ABSTRACT
Introduction. Mucormycosis is an invasive fungal infection that affects decompensated diabetics, immunosupressed patients and occasionally healthy individuals. Despite advances in anti-fungal therapy and surgical techniques, the morbidity and mortality remain high. Adjuvant hyperbaric oxygen therapy (HBO) has been proposed based on pathophysiology and several favorable clinical reports. Material and methods. A chart review of mucormycosis patients referred to the HBO service was performed. Also an electronic search in Medline of relevant literature was undertaken. Results. Five mucormycosis patients referred for HBO had complete charts available. Four had craniofacial involvement and one had left upper extremity involvement. The predisposing diseases were leukemia (n = 3), diabetes mellitus plus sarcoidosis (n = 1), and trauma (n = 1). All patients were managed with amphotericin B, surgical debridement and HBO. Survival was 60% (3/5) three months after the diagnosis was established. The literature was scarce but favors HBO. Conclusion. Considering the pathophysiology of mucormycosis adjuvant HBO therapy seems reasonable. However, the clinical experience is still too limited to make HBO part of the standard of care. Prospective, randomized, controlled trials will help to define the role of HBO in this devastating infection.
Key words. Mucormycosis. Zygomycosis. Treatment. Hyperbaric oxygen.
RESUMEN
Introducción. La mucormicosis es una infección micótica invasiva que se presenta principalmente en pacientes diabéticos descompensados, pacientes con afección del sistema inmune, e incluso en individuos previamente sanos. A pesar de los avances en medicamentos y técnicas quirúrgicas la morbimortalidad es todavía muy elevada. La terapia adjunta con oxígeno hiperbárico (OHB) ha sido sugerida con base en fundamentos fisiopatológicos y algunos reportes clínicos favorables. Material y métodos. Revisión de expedientes de pacientes referidos al Servicio de OHB con diagnóstico de infecciones micóticas invasivas. Búsqueda electrónica en Medline de literatura pertinente. Resultados. Cinco pacientes con diagnóstico clínico e histopatológico de mucormicosis con expediente completo fueron referidos a OHB para terapia adjunta. Cuatro presentaron afección craneofacial y uno afección de la extremidad superior izquierda. La enfermedad predisponente fue leucemia (n = 3), sarcoidosis y diabetes mellitus (n = 1) y trauma (n = 1). Todos fueron manejados con anfotericina B, debridación quirúrgica y OHB. La sobrevida fue 60% (3/5) tres meses después del diagnóstico. La literatura al respecto es escasa, pero favorece al OHB. Conclusión. Con base en la fisiopatología de la mucormicosis la terapia adjunta con OHB parece lógica. No obstante, la información clínica es todavía muy limitada para recomendar OHB rutinariamente en estos pacientes. Estudios prospectivos, aleatorios, controlados ayudarán a definir el papel del OHB en el manejo de esta devastadora infección.
Palabras clave. Mucormicosis. Zigomicosis. Tratamiento. Oxígeno hiperbárico.
INTRODUCCIÓN
La mucormicosis es una infección oportunista causada por hongos del orden mucorales que suele ser muy agresiva. Esta enfermedad es relativamente poco frecuente y su presentación es variable. 1 El perfil típico es el paciente diabético en cetoacidosis. Sin embargo, pacientes oncológicos recibiendo inmunosupresores, pacientes trasplantados e incluso pacientes previamente sanos pueden ser afectados. 2,3
La forma rinocerebral o craneofacial es la presentación clínica más común. La mortalidad es muy elevada. Antes del descubrimiento y uso de la anfotericina B, en 1960, la mortalidad era casi de 100%. 4 Los avances en la elaboración de formas menos tóxicas de este medicamento en conjunto con extensos procedimientos quirúrgicos han contribuido a la disminución en la mortalidad. Durante los últimos diez años algunos grupos han reportado tasas de mortalidad entre 28 y 76%. 5,6 El tratamiento incluye corrección del padecimiento predisponente, anfotericina B y debridación quirúrgica que en la mayoría de los casos es extensa y mutilante. 7 Por otro lado, los efectos secundarios de nuevos medicamentos antimicóticos, incluyendo la forma liposómica de anfotericina B, son también bien conocidos. 8
Las especies causantes de mucormicosis tienen una afinidad especial por los vasos sanguíneos, causando trombosis e hipoxia, lo cual favorece el desarrollo del hongo y disminuye el efecto fungicida de la anfotericina B. 9,10 La terapia con oxigenación hiperbárica (OHB) consiste en que el paciente respire oxígeno al 100% de manera continua o intermitente dentro de una cámara presurizada. Uno de sus efectos principales es elevar la presión parcial de oxígeno en todos los tejidos. A nivel de los leucocitos, esta presión elevada de oxígeno genera una mayor producción de radicales libres de oxígeno, lo cual incrementa su capacidad para combatir infecciones. 11
El propósito principal de este artículo es resumir la información referente al manejo de estos pacientes con OHB al igual que describir nuestra experiencia en esta devastadora infección utilizando OHB como tratamiento adjunto.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizó un estudio retrospectivo de los pacientes tratados en el Servicio de Medicina Hiperbárica del Hospital Palmetto Richland Memorial con el diagnóstico de infecciones invasivas por hongos durante el periodo del año 1985 al 2000. Este nosocomio localizado en la Ciudad de Columbia, Carolina del Sur, es un hospital de subespecialidad que cuenta con más de 800 camas censables incluyendo un centro oncológico activo en trasplantes de médula ósea.
El expediente clínico de cada paciente fue revisado, específicamente incluyendo la siguiente información: datos demográficos, padecimientos predisponentes, presentación clínica, métodos diagnósticos, tratamiento y evolución. También se incluyó el tiempo transcurrido entre la sospecha del diagnóstico de mucormicosis y el comienzo de cada intervención terapéutica, así como el tipo de intervención quirúrgica.
El protocolo de OHB, incluyendo número de sesiones, presión barométrica y complicaciones secundarias a esta terapia fueron registrados. Con referencia a la evolución, el objetivo principal fue la mortalidad tres meses después de haberse establecido el diagnóstico de mucormicosis. Este lapso de tiempo ha sido utilizado en otros estudios de infecciones oportunistas por hongos para evaluar la eficacia de intervenciones terapéuticas. 12
También realizamos búsqueda electrónica en Medline de literatura pertinente y revisamos referencias relevantes de los artículos encontrados en el mismo.
RESULTADOS
Quince pacientes con diagnóstico de infecciones invasivas por hongos fueron referidos al Servicio de Medicina Hiperbárica durante el periodo contemplado. De estos 15, cinco presentaron diagnóstico de mucormicosis y son presentados en este artículo. Los 10 casos restantes tuvieron diagnóstico de aspergilosis y fueron presentados en otra publicación. 13
En todos los casos, el diagnóstico de mucormicosis se estableció clínicamente y fue corroborado por histopatología mostrando las características hifas no tabicadas formando ángulos de 90°. La especie fue identificada por medio de cultivos en tres casos. Todos los pacientes presentaron padecimientos predisponentes asociados con inmunosupresión; tres con padecimientos hematooncológicos, uno recibiendo esteroides y otro con trauma múltiple severo. Tres pacientes fueron de sexo femenino y dos masculinos. El promedio de edad fue de 23 años con un rango de 3-39 años.
Todos los pacientes fueron tratados con anfotericina B, cirugía y OHB. Además, los pacientes 2 y 3 recibieron factor estimulante de colonias de macrófagos. La anfotericina B y el primer procedimiento quirúrgico se iniciaron en promedio tres y cuatro días después de la sospecha del diagnóstico, respectivamente. El primer tratamiento con OHB se inició en promedio nueve días (rango 1-14 días) después de la sospecha del diagnóstico. Dos pacientes se encontraban intubados, dependientes de ventilador al inicio de OHB. Ninguno de los cinco pacientes presentó complicaciones debido al OHB.
Dos pacientes fallecieron; el primero (paciente 1) fue referido al Servicio de OHB como último recurso en vista de su mal pronóstico debido a severa inmunosupresión secundaria a quimioterapia e insuficiencia cardiaca. Esta paciente se encontró intubada al inicio de OHB y mostró poca respuesta al tratamiento por lo que después de ocho sesiones de OHB la familia decidió suspender la terapia. La paciente falleció tres meses después debido a sepsis. El segundo fallecimiento (paciente 2) ocurrió igualmente en un paciente con un padecimiento hematooncológico. La paciente recibió un trasplante de médula ósea, complicándose dos semanas después con infección por mucormicosis de la mejilla izquierda, la cual progresó causando edema cerebral con herniación del tallo y fallecimiento de la paciente.
La información de los cinco pacientes se encuentra detallada en los cuadros 1 y 2.
DISCUSIÓN
No obstante, los avances en medicamentos antimicóticos, técnicas quirúrgicas y medicina crítica, la morbilidad y mortalidad por mucormicosis es todavía muy elevada. En nuestra pequeña serie dos pacientes fallecieron y uno de los sobrevivientes sufrió desfiguración de la región fronto-temporal izquierda secundaria a múltiples debridaciones quirúrgicas, incluyendo exenteración de la órbita izquierda. Un estudio reciente reportó mortalidad de 54% en pacientes con mucormicosis tratados con anfotericina B y cirugía en un hospital de alta especialidad en la Ciudad de México. 14 Por esto, consideramos que nuevas estrategias terapéuticas son necesarias.
El efecto del oxígeno en varias especies y procesos infecciosos ha sido estudiado extensamente. 15 El tratamiento adjunto con OHB ha sido sugerido en otras enfermedades infecciosas como gangrena gaseosa, 16 facitis necrotizante, 17 osteomielitis crónica 18 y abscesos intracraneales. 19
En 1977 Cairney 20 demostró por medio de una serie de experimentos in vitro que el crecimiento de especies micóticas como mucor y aspergillus es retardado cuando las colonias son expuestas a OHB. Estos experimentos dieron pie al empleo de OHB co-mo tratamiento adjunto en pacientes con mucormicosis. El primer caso fue descrito por primera vez en 1980 21 en una paciente diabética con mucormicosis rinocerebral que rechazó tener cirugía radical y que se encontraba deteriorando rápidamente a pesar del manejo de sus complicaciones metabólicas, altas dosis de anfotericina B y drenaje parasinusal. La paciente se estabilizó poco tiempo después de haberse iniciado tratamiento adjunto con OHB. Los cultivos para hongos se tornaron negativos después de 22 tratamientos con OHB.
En 1988, Ferguson y cols., 22 de la Universidad de Duke, reportaron 12 pacientes con mucormicosis rinocerebral. Todos fueron tratados con anfotericina B y debridación quirúrgica; de estos 12, seis recibieron tratamiento adjunto con OHB. El tratamiento con OHB se inició durante las primeras 12-24 horas de establecido el diagnóstico. La mortalidad fue 67% (4/6) en los pacientes que no recibieron OHB y 33% (2/6) en los que recibieron OHB. Al igual que en nuestra serie, estos pacientes no presentaron mayores complicaciones secundarias a OHB. Los autores resaltaron el uso de una presión no mayor de 2 atmósferas absolutas debido a la potencial mayor susceptibilidad a toxicidad por oxígeno del sistema nervioso central. En nuestros pacientes los regímenes utilizados variaron de 2 a 2.5 atmósferas absolutas dependiendo de la preferencia del médico adscrito encargado.
En 1994, Yohai y cols. 23 publicaron una recopilación de 145 casos reportados con diagnóstico de mucormicosis rino-orbito-cerebral, tratando de determinar factores de sobrevivencia. Los factores asociados con baja sobrevivencia fueron retraso en el diagnóstico y tratamiento, hemiparesia o hemiplejía, enfermedad sinusal bilateral, leucemia, enfermedad renal y tratamiento con deferoxamina. Además, los autores encontraron que dentro del grupo de pacientes con enfermedad sinusal bilateral, el cual tiene una mayor mortalidad, los pacientes que recibieron tratamiento adjunto con OHB tuvieron una sobrevivencia de 83% comparado con 22% en los pacientes tratados sólo con anfotericina B y cirugía (p = 0.0285). Nuestro estudio concuerda con el de Yohai, en relación con la leucemia como factor asociado con baja sobrevivencia, ya que los dos fallecimientos ocurrieron en pacientes con esta enfermedad.
Considerando la fisiopatología de la mucormicosis, el uso de OHB como parte del esquema de tratamiento parece lógico. No obstante, dos estudios controlados aleatorios prospectivos en ratones no mostraron diferencia significativa en sobrevivencia ni cuenta de colonias. 24,25
La experiencia y evidencia clínica del beneficio de OHB en el tratamiento de mucormicosis es todavía muy limitada para recomendarlo rutinariamente como parte del tratamiento de esta enfermedad en pacientes fuera de estudios clínicos.
En padecimientos infecciosos agudos como la gangrena gaseosa y la facitis necrotizante la recomendación es iniciar OHB tan pronto como sea posible, siempre y cuando no se retarde la debridación quirúrgica. 26 En nuestros pacientes el OHB se inició en promedio nueve días después de establecido el diagnóstico. Esta demora en el inicio de OHB contrasta con la reportada por el grupo de la Universidad de Duke (12-24 horas). Consideramos que la variación en la prontitud del inicio de OHB puede reflejar el desconocimiento por parte de los médicos tratantes que en algunas ocasiones refieren al paciente con estados muy avanzados de la enfermedad y ven al OHB como último recurso. Idealmente, si se cuenta con la especialidad de Medicina Hiperbárica, consideramos que el mayor beneficio se obtiene al iniciar OHB tan pronto como sea posible, sin que esto interfiera con el tratamiento médico y quirúrgico que está bien establecido.
Tomando en cuenta la elevada morbimortalidad de esta infección, y la información existente al respecto, consideramos que estudios prospectivos controlados multicéntricos serían convenientes.
REFERENCIAS
1. Lehrer RI, Howard DH, Sypherd PS, et al. Mucormycosis. Ann Intern Med 1980; 93: 93-108. [ Links ]
2. Nussbaum ES, Hall WA. Rhinocerebral mucormycosis: changing patterns of disease. Surg Neurol 1994; 41: 152-6. [ Links ]
3. García-Covarrubias L, Bartlett R, Barratt DM, Wasserman RJ. Rhino-orbitocerebral mucormycosis attributable to Apophysomyces elegans in an immunocompetent individual: case report and review of the literature. J Trauma 2001; 50: 353-7. [ Links ]
4 Ferry AP. Cerebral mucormycosis (phycomycosis). Ocular findings and review of the literature. Surv Ophthalmol 1961; 6: 1-24. [ Links ]
5 Peterson KL, Wang M, Canalis RF, et al. Rhinocerebral mucormycosis: evolution of the disease and treatment options. Laryngoscope 1997; 107: 855-62. [ Links ]
6. Pagano L, Ricci P, Tonso A, et al. Mucormycosis in patients with haematological malignancies: a retrospective clinical study of 37 cases. Br J Haematol 1997; 99: 331-6. [ Links ]
7. Ferguson BJ. Mucormycosis of the nose and paranasal sinuses. Otolaryngol Clin North Am 2000; 33: 349-65. [ Links ]
8. Walsh TJ, Pappas P, Winston DJ, et al. Voriconazole compared with liposomal amphotericin B for empirical antifungal therapy in patients with neutropenia and persistent fever. New Eng J Med 2002; 346: 225-34. [ Links ]
9. Ferguson BJ, Mitchell TG, Moon R, et al. Adjunctive hyperbaric oxygen for treatment of rhinocerebral mucormycosis. Rev Infect Dis 1988; 10: 551-9. [ Links ]
10. Sokol-Anderson ML, Brajtburg J, Medoff G. Amphotericin B-induced oxidative damage and killing of Candida albicans. J Infect Dis 1986; 154: 76-83. [ Links ]
11. García-Covarrubias L, Sánchez-Rodriguez EC. Terapia con oxigenación hiperbárica, conceptos básicos. Gac Méd Méx 2000; 136: 45-56. [ Links ]
12. Denning DW. Therapeutic outcome in invasive aspergillosis. Clin Infect Dis 1996; 23: 608-15. [ Links ]
13. García-Covarrubias L, Barratt DM, Bartlett R, et al. Management of invasive aspergillosis with adjuvant hyperbaric oxygenation: a retrospective clinical series at a single institution. South Med J 2002; 95: 450-6. [ Links ]
14. Barron-Soto MA, Campos-Navarro LA, Barron-Rivas MA, et al. Morbilidad y mortalidad del paciente con mucormicosis rinorbitaria posterior al tratamiento médico quirúrgico oportuno. Cir Ciruj 2001; 69: 8-11. [ Links ]
15. Park MK, Myers RAM, Marzella L. Oxygen tensions and infections: modulations of microbial growth, activity of antimicrobial agents, and immunologic responses. Clin Infect Dis 1992; 14:720-40. [ Links ]
16. Hart GB, Lamb RC, Strauss M. Gas Gangrene: a collective review. J Trauma 1983; 23: 991-1000. [ Links ]
17. Hirn M. Hyperbaric oxygen in the treatment of gas gangrene and perineal necrotizing fasciitis. A clinical and experimental study. Eur J Surg 1993; 570(Suppl.): 9-36. [ Links ]
18. Mader JT, Adams KR, Wallace WR, et al. Hyperbaric oxygen as adjunctive therapy for osteomyelitis. Infect Dis Clin North Am 1990; 4: 433-40. [ Links ]
19. Lampl L, Frey G, Dietze T, et al. Hyperbaric oxygen in intracranial abscesses. J Hyper Med 1989; 4: 111-26. [ Links ]
20. Cairney WJ. Developmental effects of hyperbaric oxygen on selected human pathogenic fungi in culture (PhD thesis). New York: Cornell University; 1977. [ Links ]
21. Price JC, Stevens DL. Hyperbaric oxygen in the treatment of rhinocerebral mucormycosis . Laryngoscope 1980; 90: 737-47. [ Links ]
22. Ferguson BJ, Mitchell TG, Moon R, et al. Adjunctive hyperbaric oxygen treatment of rhinocerebral mucormycosis. Rev Infect Dis 1988; 10: 551-9. [ Links ]
23. Yohai RA, Bulock JD, Aziz AA, et al. Survival factors in rhino-orbital-cerebral mucormycosis. Surv Ophthalmol 1994; 39: 3-22. [ Links ]
24. Barratt DM, VanMeter K, Asmar P, et al. Hyperbaric oxygen as an adjunct in Zygomycosis: randomized controlled trial in a murine model. Antimicrob Agents Chemother 2001; 45: 3601-2. [ Links ]
25. Garcia-Covarrubias L, Barratt DM, Bartlett R, et al. Hyperbaric oxygen and amphotericin B in the management of mucormycosis: a randomized controlled trial in the murine model (abstract). Undersea Hyperb Med 2002; 29: 141. [ Links ]
26. Hampson NB. (ed.). Hyperbaric oxygen therapy: 1999 committee report. Kensington, MD, USA. Undersea and Hyperbaric Medical Society. [ Links ]
Treatment of mucormycosis
with adjunctive hyperbaric oxygen:
five cases treated in the some institution
and review of the literature
Lisardo García-Covarrubias
Departamento de Cirugía. Tulane University School of Medicine. New Orleans, Louisiana, EUA.
Diana M. Barratt
Departamento de Neurología. Louisiana State University School of Medicine y Baromedical Research Institute, New Orleans, Louisiana, EUA.
Robert Bartlett
Departamento de Medicina de Urgencias y Medicina Hiperbárica. University of South Carolina-Palmetto Richland Memorial Hospital. Columbia, South Carolina. EUA.
Keith Van Meter
Departamento de Medicina, Sección de Medicina de Urgencias. Louisiana State University School of Medicine y Baromedical Research Institute New Orleans, Louisiana, EUA.
Reimpresos:
Lisardo García-Covarrubias, MD
Departament of Surgery SL-22
1430 Tulane Avenue
New Orleans, LA 70112-2699 USA
Tel: (504) 588-5336 Fax: (504) 269-4892
Correo electrónico: lgarcia@tulane.edu
Recibido el 5 de junio de 2003.
Aceptado el 29 de septiembre de 2003.
ABSTRACT
Introduction. Mucormycosis is an invasive fungal infection that affects decompensated diabetics, immunosupressed patients and occasionally healthy individuals. Despite advances in anti-fungal therapy and surgical techniques, the morbidity and mortality remain high. Adjuvant hyperbaric oxygen therapy (HBO) has been proposed based on pathophysiology and several favorable clinical reports. Material and methods. A chart review of mucormycosis patients referred to the HBO service was performed. Also an electronic search in Medline of relevant literature was undertaken. Results. Five mucormycosis patients referred for HBO had complete charts available. Four had craniofacial involvement and one had left upper extremity involvement. The predisposing diseases were leukemia (n = 3), diabetes mellitus plus sarcoidosis (n = 1), and trauma (n = 1). All patients were managed with amphotericin B, surgical debridement and HBO. Survival was 60% (3/5) three months after the diagnosis was established. The literature was scarce but favors HBO. Conclusion. Considering the pathophysiology of mucormycosis adjuvant HBO therapy seems reasonable. However, the clinical experience is still too limited to make HBO part of the standard of care. Prospective, randomized, controlled trials will help to define the role of HBO in this devastating infection.
Key words. Mucormycosis. Zygomycosis. Treatment. Hyperbaric oxygen.
RESUMEN
Introducción. La mucormicosis es una infección micótica invasiva que se presenta principalmente en pacientes diabéticos descompensados, pacientes con afección del sistema inmune, e incluso en individuos previamente sanos. A pesar de los avances en medicamentos y técnicas quirúrgicas la morbimortalidad es todavía muy elevada. La terapia adjunta con oxígeno hiperbárico (OHB) ha sido sugerida con base en fundamentos fisiopatológicos y algunos reportes clínicos favorables. Material y métodos. Revisión de expedientes de pacientes referidos al Servicio de OHB con diagnóstico de infecciones micóticas invasivas. Búsqueda electrónica en Medline de literatura pertinente. Resultados. Cinco pacientes con diagnóstico clínico e histopatológico de mucormicosis con expediente completo fueron referidos a OHB para terapia adjunta. Cuatro presentaron afección craneofacial y uno afección de la extremidad superior izquierda. La enfermedad predisponente fue leucemia (n = 3), sarcoidosis y diabetes mellitus (n = 1) y trauma (n = 1). Todos fueron manejados con anfotericina B, debridación quirúrgica y OHB. La sobrevida fue 60% (3/5) tres meses después del diagnóstico. La literatura al respecto es escasa, pero favorece al OHB. Conclusión. Con base en la fisiopatología de la mucormicosis la terapia adjunta con OHB parece lógica. No obstante, la información clínica es todavía muy limitada para recomendar OHB rutinariamente en estos pacientes. Estudios prospectivos, aleatorios, controlados ayudarán a definir el papel del OHB en el manejo de esta devastadora infección.
Palabras clave. Mucormicosis. Zigomicosis. Tratamiento. Oxígeno hiperbárico.
INTRODUCCIÓN
La mucormicosis es una infección oportunista causada por hongos del orden mucorales que suele ser muy agresiva. Esta enfermedad es relativamente poco frecuente y su presentación es variable. 1 El perfil típico es el paciente diabético en cetoacidosis. Sin embargo, pacientes oncológicos recibiendo inmunosupresores, pacientes trasplantados e incluso pacientes previamente sanos pueden ser afectados. 2,3
La forma rinocerebral o craneofacial es la presentación clínica más común. La mortalidad es muy elevada. Antes del descubrimiento y uso de la anfotericina B, en 1960, la mortalidad era casi de 100%. 4 Los avances en la elaboración de formas menos tóxicas de este medicamento en conjunto con extensos procedimientos quirúrgicos han contribuido a la disminución en la mortalidad. Durante los últimos diez años algunos grupos han reportado tasas de mortalidad entre 28 y 76%. 5,6 El tratamiento incluye corrección del padecimiento predisponente, anfotericina B y debridación quirúrgica que en la mayoría de los casos es extensa y mutilante. 7 Por otro lado, los efectos secundarios de nuevos medicamentos antimicóticos, incluyendo la forma liposómica de anfotericina B, son también bien conocidos. 8
Las especies causantes de mucormicosis tienen una afinidad especial por los vasos sanguíneos, causando trombosis e hipoxia, lo cual favorece el desarrollo del hongo y disminuye el efecto fungicida de la anfotericina B. 9,10 La terapia con oxigenación hiperbárica (OHB) consiste en que el paciente respire oxígeno al 100% de manera continua o intermitente dentro de una cámara presurizada. Uno de sus efectos principales es elevar la presión parcial de oxígeno en todos los tejidos. A nivel de los leucocitos, esta presión elevada de oxígeno genera una mayor producción de radicales libres de oxígeno, lo cual incrementa su capacidad para combatir infecciones. 11
El propósito principal de este artículo es resumir la información referente al manejo de estos pacientes con OHB al igual que describir nuestra experiencia en esta devastadora infección utilizando OHB como tratamiento adjunto.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizó un estudio retrospectivo de los pacientes tratados en el Servicio de Medicina Hiperbárica del Hospital Palmetto Richland Memorial con el diagnóstico de infecciones invasivas por hongos durante el periodo del año 1985 al 2000. Este nosocomio localizado en la Ciudad de Columbia, Carolina del Sur, es un hospital de subespecialidad que cuenta con más de 800 camas censables incluyendo un centro oncológico activo en trasplantes de médula ósea.
El expediente clínico de cada paciente fue revisado, específicamente incluyendo la siguiente información: datos demográficos, padecimientos predisponentes, presentación clínica, métodos diagnósticos, tratamiento y evolución. También se incluyó el tiempo transcurrido entre la sospecha del diagnóstico de mucormicosis y el comienzo de cada intervención terapéutica, así como el tipo de intervención quirúrgica.
El protocolo de OHB, incluyendo número de sesiones, presión barométrica y complicaciones secundarias a esta terapia fueron registrados. Con referencia a la evolución, el objetivo principal fue la mortalidad tres meses después de haberse establecido el diagnóstico de mucormicosis. Este lapso de tiempo ha sido utilizado en otros estudios de infecciones oportunistas por hongos para evaluar la eficacia de intervenciones terapéuticas. 12
También realizamos búsqueda electrónica en Medline de literatura pertinente y revisamos referencias relevantes de los artículos encontrados en el mismo.
RESULTADOS
Quince pacientes con diagnóstico de infecciones invasivas por hongos fueron referidos al Servicio de Medicina Hiperbárica durante el periodo contemplado. De estos 15, cinco presentaron diagnóstico de mucormicosis y son presentados en este artículo. Los 10 casos restantes tuvieron diagnóstico de aspergilosis y fueron presentados en otra publicación. 13
En todos los casos, el diagnóstico de mucormicosis se estableció clínicamente y fue corroborado por histopatología mostrando las características hifas no tabicadas formando ángulos de 90°. La especie fue identificada por medio de cultivos en tres casos. Todos los pacientes presentaron padecimientos predisponentes asociados con inmunosupresión; tres con padecimientos hematooncológicos, uno recibiendo esteroides y otro con trauma múltiple severo. Tres pacientes fueron de sexo femenino y dos masculinos. El promedio de edad fue de 23 años con un rango de 3-39 años.
Todos los pacientes fueron tratados con anfotericina B, cirugía y OHB. Además, los pacientes 2 y 3 recibieron factor estimulante de colonias de macrófagos. La anfotericina B y el primer procedimiento quirúrgico se iniciaron en promedio tres y cuatro días después de la sospecha del diagnóstico, respectivamente. El primer tratamiento con OHB se inició en promedio nueve días (rango 1-14 días) después de la sospecha del diagnóstico. Dos pacientes se encontraban intubados, dependientes de ventilador al inicio de OHB. Ninguno de los cinco pacientes presentó complicaciones debido al OHB.
Dos pacientes fallecieron; el primero (paciente 1) fue referido al Servicio de OHB como último recurso en vista de su mal pronóstico debido a severa inmunosupresión secundaria a quimioterapia e insuficiencia cardiaca. Esta paciente se encontró intubada al inicio de OHB y mostró poca respuesta al tratamiento por lo que después de ocho sesiones de OHB la familia decidió suspender la terapia. La paciente falleció tres meses después debido a sepsis. El segundo fallecimiento (paciente 2) ocurrió igualmente en un paciente con un padecimiento hematooncológico. La paciente recibió un trasplante de médula ósea, complicándose dos semanas después con infección por mucormicosis de la mejilla izquierda, la cual progresó causando edema cerebral con herniación del tallo y fallecimiento de la paciente.
La información de los cinco pacientes se encuentra detallada en los cuadros 1 y 2.
DISCUSIÓN
No obstante, los avances en medicamentos antimicóticos, técnicas quirúrgicas y medicina crítica, la morbilidad y mortalidad por mucormicosis es todavía muy elevada. En nuestra pequeña serie dos pacientes fallecieron y uno de los sobrevivientes sufrió desfiguración de la región fronto-temporal izquierda secundaria a múltiples debridaciones quirúrgicas, incluyendo exenteración de la órbita izquierda. Un estudio reciente reportó mortalidad de 54% en pacientes con mucormicosis tratados con anfotericina B y cirugía en un hospital de alta especialidad en la Ciudad de México. 14 Por esto, consideramos que nuevas estrategias terapéuticas son necesarias.
El efecto del oxígeno en varias especies y procesos infecciosos ha sido estudiado extensamente. 15 El tratamiento adjunto con OHB ha sido sugerido en otras enfermedades infecciosas como gangrena gaseosa, 16 facitis necrotizante, 17 osteomielitis crónica 18 y abscesos intracraneales. 19
En 1977 Cairney 20 demostró por medio de una serie de experimentos in vitro que el crecimiento de especies micóticas como mucor y aspergillus es retardado cuando las colonias son expuestas a OHB. Estos experimentos dieron pie al empleo de OHB co-mo tratamiento adjunto en pacientes con mucormicosis. El primer caso fue descrito por primera vez en 1980 21 en una paciente diabética con mucormicosis rinocerebral que rechazó tener cirugía radical y que se encontraba deteriorando rápidamente a pesar del manejo de sus complicaciones metabólicas, altas dosis de anfotericina B y drenaje parasinusal. La paciente se estabilizó poco tiempo después de haberse iniciado tratamiento adjunto con OHB. Los cultivos para hongos se tornaron negativos después de 22 tratamientos con OHB.
En 1988, Ferguson y cols., 22 de la Universidad de Duke, reportaron 12 pacientes con mucormicosis rinocerebral. Todos fueron tratados con anfotericina B y debridación quirúrgica; de estos 12, seis recibieron tratamiento adjunto con OHB. El tratamiento con OHB se inició durante las primeras 12-24 horas de establecido el diagnóstico. La mortalidad fue 67% (4/6) en los pacientes que no recibieron OHB y 33% (2/6) en los que recibieron OHB. Al igual que en nuestra serie, estos pacientes no presentaron mayores complicaciones secundarias a OHB. Los autores resaltaron el uso de una presión no mayor de 2 atmósferas absolutas debido a la potencial mayor susceptibilidad a toxicidad por oxígeno del sistema nervioso central. En nuestros pacientes los regímenes utilizados variaron de 2 a 2.5 atmósferas absolutas dependiendo de la preferencia del médico adscrito encargado.
En 1994, Yohai y cols. 23 publicaron una recopilación de 145 casos reportados con diagnóstico de mucormicosis rino-orbito-cerebral, tratando de determinar factores de sobrevivencia. Los factores asociados con baja sobrevivencia fueron retraso en el diagnóstico y tratamiento, hemiparesia o hemiplejía, enfermedad sinusal bilateral, leucemia, enfermedad renal y tratamiento con deferoxamina. Además, los autores encontraron que dentro del grupo de pacientes con enfermedad sinusal bilateral, el cual tiene una mayor mortalidad, los pacientes que recibieron tratamiento adjunto con OHB tuvieron una sobrevivencia de 83% comparado con 22% en los pacientes tratados sólo con anfotericina B y cirugía (p = 0.0285). Nuestro estudio concuerda con el de Yohai, en relación con la leucemia como factor asociado con baja sobrevivencia, ya que los dos fallecimientos ocurrieron en pacientes con esta enfermedad.
Considerando la fisiopatología de la mucormicosis, el uso de OHB como parte del esquema de tratamiento parece lógico. No obstante, dos estudios controlados aleatorios prospectivos en ratones no mostraron diferencia significativa en sobrevivencia ni cuenta de colonias. 24,25
La experiencia y evidencia clínica del beneficio de OHB en el tratamiento de mucormicosis es todavía muy limitada para recomendarlo rutinariamente como parte del tratamiento de esta enfermedad en pacientes fuera de estudios clínicos.
En padecimientos infecciosos agudos como la gangrena gaseosa y la facitis necrotizante la recomendación es iniciar OHB tan pronto como sea posible, siempre y cuando no se retarde la debridación quirúrgica. 26 En nuestros pacientes el OHB se inició en promedio nueve días después de establecido el diagnóstico. Esta demora en el inicio de OHB contrasta con la reportada por el grupo de la Universidad de Duke (12-24 horas). Consideramos que la variación en la prontitud del inicio de OHB puede reflejar el desconocimiento por parte de los médicos tratantes que en algunas ocasiones refieren al paciente con estados muy avanzados de la enfermedad y ven al OHB como último recurso. Idealmente, si se cuenta con la especialidad de Medicina Hiperbárica, consideramos que el mayor beneficio se obtiene al iniciar OHB tan pronto como sea posible, sin que esto interfiera con el tratamiento médico y quirúrgico que está bien establecido.
Tomando en cuenta la elevada morbimortalidad de esta infección, y la información existente al respecto, consideramos que estudios prospectivos controlados multicéntricos serían convenientes.
REFERENCIAS
1. Lehrer RI, Howard DH, Sypherd PS, et al. Mucormycosis. Ann Intern Med 1980; 93: 93-108. [ Links ]
2. Nussbaum ES, Hall WA. Rhinocerebral mucormycosis: changing patterns of disease. Surg Neurol 1994; 41: 152-6. [ Links ]
3. García-Covarrubias L, Bartlett R, Barratt DM, Wasserman RJ. Rhino-orbitocerebral mucormycosis attributable to Apophysomyces elegans in an immunocompetent individual: case report and review of the literature. J Trauma 2001; 50: 353-7. [ Links ]
4 Ferry AP. Cerebral mucormycosis (phycomycosis). Ocular findings and review of the literature. Surv Ophthalmol 1961; 6: 1-24. [ Links ]
5 Peterson KL, Wang M, Canalis RF, et al. Rhinocerebral mucormycosis: evolution of the disease and treatment options. Laryngoscope 1997; 107: 855-62. [ Links ]
6. Pagano L, Ricci P, Tonso A, et al. Mucormycosis in patients with haematological malignancies: a retrospective clinical study of 37 cases. Br J Haematol 1997; 99: 331-6. [ Links ]
7. Ferguson BJ. Mucormycosis of the nose and paranasal sinuses. Otolaryngol Clin North Am 2000; 33: 349-65. [ Links ]
8. Walsh TJ, Pappas P, Winston DJ, et al. Voriconazole compared with liposomal amphotericin B for empirical antifungal therapy in patients with neutropenia and persistent fever. New Eng J Med 2002; 346: 225-34. [ Links ]
9. Ferguson BJ, Mitchell TG, Moon R, et al. Adjunctive hyperbaric oxygen for treatment of rhinocerebral mucormycosis. Rev Infect Dis 1988; 10: 551-9. [ Links ]
10. Sokol-Anderson ML, Brajtburg J, Medoff G. Amphotericin B-induced oxidative damage and killing of Candida albicans. J Infect Dis 1986; 154: 76-83. [ Links ]
11. García-Covarrubias L, Sánchez-Rodriguez EC. Terapia con oxigenación hiperbárica, conceptos básicos. Gac Méd Méx 2000; 136: 45-56. [ Links ]
12. Denning DW. Therapeutic outcome in invasive aspergillosis. Clin Infect Dis 1996; 23: 608-15. [ Links ]
13. García-Covarrubias L, Barratt DM, Bartlett R, et al. Management of invasive aspergillosis with adjuvant hyperbaric oxygenation: a retrospective clinical series at a single institution. South Med J 2002; 95: 450-6. [ Links ]
14. Barron-Soto MA, Campos-Navarro LA, Barron-Rivas MA, et al. Morbilidad y mortalidad del paciente con mucormicosis rinorbitaria posterior al tratamiento médico quirúrgico oportuno. Cir Ciruj 2001; 69: 8-11. [ Links ]
15. Park MK, Myers RAM, Marzella L. Oxygen tensions and infections: modulations of microbial growth, activity of antimicrobial agents, and immunologic responses. Clin Infect Dis 1992; 14:720-40. [ Links ]
16. Hart GB, Lamb RC, Strauss M. Gas Gangrene: a collective review. J Trauma 1983; 23: 991-1000. [ Links ]
17. Hirn M. Hyperbaric oxygen in the treatment of gas gangrene and perineal necrotizing fasciitis. A clinical and experimental study. Eur J Surg 1993; 570(Suppl.): 9-36. [ Links ]
18. Mader JT, Adams KR, Wallace WR, et al. Hyperbaric oxygen as adjunctive therapy for osteomyelitis. Infect Dis Clin North Am 1990; 4: 433-40. [ Links ]
19. Lampl L, Frey G, Dietze T, et al. Hyperbaric oxygen in intracranial abscesses. J Hyper Med 1989; 4: 111-26. [ Links ]
20. Cairney WJ. Developmental effects of hyperbaric oxygen on selected human pathogenic fungi in culture (PhD thesis). New York: Cornell University; 1977. [ Links ]
21. Price JC, Stevens DL. Hyperbaric oxygen in the treatment of rhinocerebral mucormycosis . Laryngoscope 1980; 90: 737-47. [ Links ]
22. Ferguson BJ, Mitchell TG, Moon R, et al. Adjunctive hyperbaric oxygen treatment of rhinocerebral mucormycosis. Rev Infect Dis 1988; 10: 551-9. [ Links ]
23. Yohai RA, Bulock JD, Aziz AA, et al. Survival factors in rhino-orbital-cerebral mucormycosis. Surv Ophthalmol 1994; 39: 3-22. [ Links ]
24. Barratt DM, VanMeter K, Asmar P, et al. Hyperbaric oxygen as an adjunct in Zygomycosis: randomized controlled trial in a murine model. Antimicrob Agents Chemother 2001; 45: 3601-2. [ Links ]
25. Garcia-Covarrubias L, Barratt DM, Bartlett R, et al. Hyperbaric oxygen and amphotericin B in the management of mucormycosis: a randomized controlled trial in the murine model (abstract). Undersea Hyperb Med 2002; 29: 141. [ Links ]
26. Hampson NB. (ed.). Hyperbaric oxygen therapy: 1999 committee report. Kensington, MD, USA. Undersea and Hyperbaric Medical Society. [ Links ]
Intoxicacion por Monoxido de Carbono
INTOXICACION POR MONOXIDO DE CARBONO
Dra. Carol Pérez
Dr. Miguel Marchesse
INTRODUCCION:
La intoxicación por CO es una importante causa de morbimortalidad a nivel mundial.
En USA se estiman 600 muertes al año y en Inglaterra alrededor de 50 muertes al año.(10)
La mayoría de las muertes ocurren durante la época de invierno.
La muerte ocurre principalmente por toxicidad cardiaca y neurológica, depresión respiratoria y acidosis metabólica.
ORIGEN DEL MONOXIDO DE CARBONO:
Es producto de la combustión incompleta de los hidrocarburos. La concentración en la atmósfera es menor que el 0.001%. Las concentraciones de carboxihemoglobina son aproximadamente entre 1 a 3% y en los fumadores va entre el 10% a 15%.
El origen exógeno del CO: emanaciones de los tubos de escape de autos, sistemas de calefacción en mal estado, inhalación de humo.(11)
Concentraciones letales de carboxihemoglobina se pueden alcanzar en 10 minutos en un garage cerrado. En USA el 57% de las muertes por intoxicación por CO corresponden a emanaciones por el tubo de escape.
FISIOPATOLOGIA:
El monóxido de carbono es un gas toxico no irritante inodoro, incoloro que se absorbe fácilmente por los pulmones. La cantidad de gas absorbida depende de la ventilación minuto, duración de la exposición y la concentración relativa de monóxido de carbono y oxigeno en el ambiente.. La mayoría del CO es eliminado como tal y <1% se convierte en CO2. Se une a proteínas (Hb, mioglobina y citocromos) y <1% circula disuelto.
La afinidad de Hb por CO es 200-250 veces mayor que por O2, lo que se traduce en una desviación a izquierda de la curva de disociación de la Hb (FIG 1). Esto disminuye la entrega de O2 a los tejidos y conduce a hipoxia celular.
Fig. 1
Actualmente existe la evidencia suficiente que demuestra que el CO actúa como una toxina intracelular.(12)
Mecanismos de daño por CO:
1.
Hipoxia celular causada por formación de carboxihemoglobina
2.
Desplazamiento hacia la izquierda de la curva de la oxihemoglobina
3.
Citotoxicidad directa en la cual el CO interfiere con la utilización molecular del oxigeno y producción de ATP
4.
El monóxido de carbono se une a la hemoglobina
5.
Se une a varias enzimas del complejo P-450
6.
Estaría involucrado en el stress oxidativo lo cual queda demostrado por el aumento delos niveles de catecolaminas y especies reactivas de oxigeno
7.
Activación de neutrofilos y peroxidacion lipidica en el cerebro
8.
Se produce una interacción con las plaquetas con el deposito de peroxinitrato que lleva al daño vascular
9.
Apoptosis que ha sido descrito en experimentos con ratas
CLINICA:
Los síntomas son inespecíficos. La intoxicación por CO ha sido llamada la “cefalea de invierno”. (TABLA 3.)
TABLA 3.-Síntomas reportados posterior a exposición a Monóxido de carbono
Síntoma
Porcentaje de pacientes
Cefalea
91
Mareos
77
Debilidad
53
Nausea
47
Dificultad concentración o Confusión
43
Dificultad para respirar
40
Cambios visuales
25
Dolor torácico
9
Pérdida de conocimiento
6
Dolor abdominal
5
Calambres
5
Los casos leves pueden simular cuadros virales como una influenza. Y los cuadros graves se presentan con compromiso neurológico y cardiovascular. Los signos clásicos de labios color cereza, cianosis y hemorragia retinal sólo en 2 a 3% de los casos.(13)
El feto es particularmente susceptible a los efectos del CO.
A largo plazo se han descrito una serie de secuelas afectivas, cognitivas, neurológicas.
La clínica incluye: apatía, alteraciones de memoria, depresión, ansiedad, focalización neurológica, ataxia.
Un estudio prospectivo a un año plazo describe problemas cognitivos en el 30% de los pacientes y un 50% de problemas afectivos. Los factores de riesgo serian el compromiso de conciencia y edad mayor de 40 años.
Las neuroimagenes muestran alteraciones en sustancia blanca, globus pálido e hipocampo.
DIAGNOSTICO:
Lo más importante es la alta sospecha clínica especialmente durante el invierno.
El estudio de laboratorio recomendado comprende:
1.
Glicemia: Debe descartarse hipoglicemia como causa de compromiso de conciencia.
2.
Concentración plasmática de carboxi-hemoglobina (COHb): No existe diferencia significativa entre sangre venosa y arterial. La concentración plasmática de COHb no siempre se correlaciona bien con la severidad de la intoxicación.
3.
Gases arteriales: Para cuantificar saturación de Hb y el grado de acidosis metabólica; existen reportes que señalan que la acidosis metabólica, como marcador de daño tisular, sería mejor COHb para estimar la severidad del cuadro y necesidad de oxigenoterapia hiperbárica.
La saturación periférica (oxímetro de pulso) da un valor falsamente normal, pues COHb tiene un espectro de luz muy similar al de la oxihemoglobina
4.
Lactato: Está en estudio como marcador de daño tisular.
5.
ECG: Fundamentalmente en busca de alteraciones isquémicas. Se ha visto que puede desarrollarse isquemia miocárdica por CO en pacientes con arterias coronarias normales.
6.
Estudios de imágenes (TAC y RNM): No existe evidencia que avale su rol en la intoxicación por CO y sólo se recomiendan como herramienta de diagnóstico diferencial.
TRATAMIENTO:
El tratamiento se basa en la premisa que la unión del CO con la Hb es reversible y éste puede ser desplazado con dosis altas de Oxígeno; se ha determinado que la vida media de la COHb es de 4,5 hrs con FIO2 ambiental, de 2,5 horas con O2 al 100% y de 25 minutos con O2 hiperbárico a 3 bar. La oxigenoterapia debe realizarse siempre, ya sea con oxígeno normo o hiperbárico, pues no existe evidencia que sustente el manejo de estos pacientes sin O2.
1.
Oxígeno normobárico: O2 al 100% vía máscara facial (sin bolsa de recirculación) debe iniciarse apenas se sospecha el diagnóstico de intoxicación por CO, en pacientes sin indicación de O2 hiperbárico. Se recomienda mantenerlo por un mínimo de 6 horas. En caso de persistencia de sintomatología pese a este tratamiento, debe considerarse la derivación a oxigenoterapia hiperbárica.
2.
Oxígeno hiperbárico: Las indicaciones más aceptadas de cámara de oxígeno hiperbárica son: pérdida de conciencia transitoria o permanente (la más frecuente), alteraciones neurológicas y cognitivas, evidencia electrocardiográfica de isquemia miocárdica, COHb >20%, embarazo. Existe evidencia que apoya que el O2 hiperbárico reduce la concentración de radicales libres, a diferencia del O2 normobárico, que no la afecta.. Además, varios trabajos han mostrado que el O2 hiperbárico disminuye la incidencia de secuelas tardía.y acortaría el tiempo de recuperación, aún en pacientes que no presentan compromiso de conciencia
Se ha publicado una revisión del Cochrane este año(14) cuyo objetivo fue determinar la efectividad del oxigeno hiperbárico comparado con el normobárico en la prevención de síntomas neurológicos después de un mes en pacientes con intoxicación aguda por CO.
Se incluyo seis trabajos, sin embargo eran muy heterogéneos. Estos trials enrolaron pacientes con diversa severidad de la intoxicación por CO, emplearon regímenes diferentes de oxigeno hiperbarico. Solo un trabajo fue doble ciego.
La conclusión es que de los trabajos existentes en pacientes adultos con intoxicación aguda por monóxido de carbono fallaron en demostrar una reducción significativa en la prevalencia de síntomas neurológicos un mes después del tratamiento con oxigeno hiperbarico.
BIBLIOGRAFIA:
10. Walker Ed.Carbon monoxide poisoning.BMJ 1999;319:1082-3.
11. Ernst, A, Zibrak, JD. Carbon monoxide poisoning. N Engl J Med 1998; 339:1603.
12. Lindell, K. Carbon monoxide poisoning.Critical Care Clinics 1999;15:2:297.
13. Tomaszewski CA. Carbon monoxide poisoning. Postgraduate Medicine 1999;105:1:39
14. Juurlink,DN;Sanbrook,MB.The Cochrane Library. Review. Hyperaric oxygen for carbon monoxide poisoning. 2001;issue 2.
15. Olson, K. Poisoning & drug overdose. 1999.
Dra. Carol Pérez
Dr. Miguel Marchesse
INTRODUCCION:
La intoxicación por CO es una importante causa de morbimortalidad a nivel mundial.
En USA se estiman 600 muertes al año y en Inglaterra alrededor de 50 muertes al año.(10)
La mayoría de las muertes ocurren durante la época de invierno.
La muerte ocurre principalmente por toxicidad cardiaca y neurológica, depresión respiratoria y acidosis metabólica.
ORIGEN DEL MONOXIDO DE CARBONO:
Es producto de la combustión incompleta de los hidrocarburos. La concentración en la atmósfera es menor que el 0.001%. Las concentraciones de carboxihemoglobina son aproximadamente entre 1 a 3% y en los fumadores va entre el 10% a 15%.
El origen exógeno del CO: emanaciones de los tubos de escape de autos, sistemas de calefacción en mal estado, inhalación de humo.(11)
Concentraciones letales de carboxihemoglobina se pueden alcanzar en 10 minutos en un garage cerrado. En USA el 57% de las muertes por intoxicación por CO corresponden a emanaciones por el tubo de escape.
FISIOPATOLOGIA:
El monóxido de carbono es un gas toxico no irritante inodoro, incoloro que se absorbe fácilmente por los pulmones. La cantidad de gas absorbida depende de la ventilación minuto, duración de la exposición y la concentración relativa de monóxido de carbono y oxigeno en el ambiente.. La mayoría del CO es eliminado como tal y <1% se convierte en CO2. Se une a proteínas (Hb, mioglobina y citocromos) y <1% circula disuelto.
La afinidad de Hb por CO es 200-250 veces mayor que por O2, lo que se traduce en una desviación a izquierda de la curva de disociación de la Hb (FIG 1). Esto disminuye la entrega de O2 a los tejidos y conduce a hipoxia celular.
Fig. 1
Actualmente existe la evidencia suficiente que demuestra que el CO actúa como una toxina intracelular.(12)
Mecanismos de daño por CO:
1.
Hipoxia celular causada por formación de carboxihemoglobina
2.
Desplazamiento hacia la izquierda de la curva de la oxihemoglobina
3.
Citotoxicidad directa en la cual el CO interfiere con la utilización molecular del oxigeno y producción de ATP
4.
El monóxido de carbono se une a la hemoglobina
5.
Se une a varias enzimas del complejo P-450
6.
Estaría involucrado en el stress oxidativo lo cual queda demostrado por el aumento delos niveles de catecolaminas y especies reactivas de oxigeno
7.
Activación de neutrofilos y peroxidacion lipidica en el cerebro
8.
Se produce una interacción con las plaquetas con el deposito de peroxinitrato que lleva al daño vascular
9.
Apoptosis que ha sido descrito en experimentos con ratas
CLINICA:
Los síntomas son inespecíficos. La intoxicación por CO ha sido llamada la “cefalea de invierno”. (TABLA 3.)
TABLA 3.-Síntomas reportados posterior a exposición a Monóxido de carbono
Síntoma
Porcentaje de pacientes
Cefalea
91
Mareos
77
Debilidad
53
Nausea
47
Dificultad concentración o Confusión
43
Dificultad para respirar
40
Cambios visuales
25
Dolor torácico
9
Pérdida de conocimiento
6
Dolor abdominal
5
Calambres
5
Los casos leves pueden simular cuadros virales como una influenza. Y los cuadros graves se presentan con compromiso neurológico y cardiovascular. Los signos clásicos de labios color cereza, cianosis y hemorragia retinal sólo en 2 a 3% de los casos.(13)
El feto es particularmente susceptible a los efectos del CO.
A largo plazo se han descrito una serie de secuelas afectivas, cognitivas, neurológicas.
La clínica incluye: apatía, alteraciones de memoria, depresión, ansiedad, focalización neurológica, ataxia.
Un estudio prospectivo a un año plazo describe problemas cognitivos en el 30% de los pacientes y un 50% de problemas afectivos. Los factores de riesgo serian el compromiso de conciencia y edad mayor de 40 años.
Las neuroimagenes muestran alteraciones en sustancia blanca, globus pálido e hipocampo.
DIAGNOSTICO:
Lo más importante es la alta sospecha clínica especialmente durante el invierno.
El estudio de laboratorio recomendado comprende:
1.
Glicemia: Debe descartarse hipoglicemia como causa de compromiso de conciencia.
2.
Concentración plasmática de carboxi-hemoglobina (COHb): No existe diferencia significativa entre sangre venosa y arterial. La concentración plasmática de COHb no siempre se correlaciona bien con la severidad de la intoxicación.
3.
Gases arteriales: Para cuantificar saturación de Hb y el grado de acidosis metabólica; existen reportes que señalan que la acidosis metabólica, como marcador de daño tisular, sería mejor COHb para estimar la severidad del cuadro y necesidad de oxigenoterapia hiperbárica.
La saturación periférica (oxímetro de pulso) da un valor falsamente normal, pues COHb tiene un espectro de luz muy similar al de la oxihemoglobina
4.
Lactato: Está en estudio como marcador de daño tisular.
5.
ECG: Fundamentalmente en busca de alteraciones isquémicas. Se ha visto que puede desarrollarse isquemia miocárdica por CO en pacientes con arterias coronarias normales.
6.
Estudios de imágenes (TAC y RNM): No existe evidencia que avale su rol en la intoxicación por CO y sólo se recomiendan como herramienta de diagnóstico diferencial.
TRATAMIENTO:
El tratamiento se basa en la premisa que la unión del CO con la Hb es reversible y éste puede ser desplazado con dosis altas de Oxígeno; se ha determinado que la vida media de la COHb es de 4,5 hrs con FIO2 ambiental, de 2,5 horas con O2 al 100% y de 25 minutos con O2 hiperbárico a 3 bar. La oxigenoterapia debe realizarse siempre, ya sea con oxígeno normo o hiperbárico, pues no existe evidencia que sustente el manejo de estos pacientes sin O2.
1.
Oxígeno normobárico: O2 al 100% vía máscara facial (sin bolsa de recirculación) debe iniciarse apenas se sospecha el diagnóstico de intoxicación por CO, en pacientes sin indicación de O2 hiperbárico. Se recomienda mantenerlo por un mínimo de 6 horas. En caso de persistencia de sintomatología pese a este tratamiento, debe considerarse la derivación a oxigenoterapia hiperbárica.
2.
Oxígeno hiperbárico: Las indicaciones más aceptadas de cámara de oxígeno hiperbárica son: pérdida de conciencia transitoria o permanente (la más frecuente), alteraciones neurológicas y cognitivas, evidencia electrocardiográfica de isquemia miocárdica, COHb >20%, embarazo. Existe evidencia que apoya que el O2 hiperbárico reduce la concentración de radicales libres, a diferencia del O2 normobárico, que no la afecta.. Además, varios trabajos han mostrado que el O2 hiperbárico disminuye la incidencia de secuelas tardía.y acortaría el tiempo de recuperación, aún en pacientes que no presentan compromiso de conciencia
Se ha publicado una revisión del Cochrane este año(14) cuyo objetivo fue determinar la efectividad del oxigeno hiperbárico comparado con el normobárico en la prevención de síntomas neurológicos después de un mes en pacientes con intoxicación aguda por CO.
Se incluyo seis trabajos, sin embargo eran muy heterogéneos. Estos trials enrolaron pacientes con diversa severidad de la intoxicación por CO, emplearon regímenes diferentes de oxigeno hiperbarico. Solo un trabajo fue doble ciego.
La conclusión es que de los trabajos existentes en pacientes adultos con intoxicación aguda por monóxido de carbono fallaron en demostrar una reducción significativa en la prevalencia de síntomas neurológicos un mes después del tratamiento con oxigeno hiperbarico.
BIBLIOGRAFIA:
10. Walker Ed.Carbon monoxide poisoning.BMJ 1999;319:1082-3.
11. Ernst, A, Zibrak, JD. Carbon monoxide poisoning. N Engl J Med 1998; 339:1603.
12. Lindell, K. Carbon monoxide poisoning.Critical Care Clinics 1999;15:2:297.
13. Tomaszewski CA. Carbon monoxide poisoning. Postgraduate Medicine 1999;105:1:39
14. Juurlink,DN;Sanbrook,MB.The Cochrane Library. Review. Hyperaric oxygen for carbon monoxide poisoning. 2001;issue 2.
15. Olson, K. Poisoning & drug overdose. 1999.
Tratamiento con oxígeno hiperbárico para heridas crónicas (Revisión Cochrane traducida)
Tratamiento con oxígeno hiperbárico para heridas crónicas (Revisión Cochrane traducida)
Kranke P, Bennett M, Roeckl-Wiedmann I, Debus S
os
Fecha de la modificación significativa más reciente: 14 de octubre de 2003. Las revisiones Cochrane se revisan regularmente y se actualizan si es necesario.
RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS
Se hallaron algunas pruebas de que las personas con úlceras del pie diabético tienen menor probabilidad de tener una amputación mayor si reciben tratamiento con oxígeno hiperbárico. Esto se basa en tres ensayos aleatorios con un número limitado de pacientes. Se necesitan investigaciones adicionales.
Las heridas crónicas, con frecuencia asociadas con enfermedad de diabetes, arterial o venosa son comunes y tienen una alta repercusión sobre el bienestar de aquellos que se encuentran afectados. El tratamiento con oxígeno hiperbárico (TOHB) es un tratamiento diseñado para aumentar el suministro de oxígeno a las heridas que no están respondiendo a otras medidas para tratarlas. El tratamiento con oxígeno hiperbárico (TOHB) consiste en hacer que los pacientes respiren oxígeno puro en una cámara especialmente diseñada (como la que se utiliza para buzos de profundidad que sufren problemas de presión después de ascender a la superficie).
La revisión de los ensayos halló que el TOHB parece reducir el número de amputaciones mayores en las personas con diabetes que tienen úlceras del pie crónico, y puede reducir el tamaño de las heridas causadas por la enfermedad a las venas de la pierna, pero no encontró prueba alguna para confirmar o refutar cualquier efecto sobre otras heridas causadas por la ausencia de suministro de sangre a través de las arterias o las úlceras por presión.
RESUMEN
Antecedentes:
Las heridas crónicas son frecuentes y presentan un problema de salud con un efecto considerable sobre la calidad de vida. La gran variedad de estrategias terapéuticas para tales heridas refleja las diversas enfermedades que pueden causar deterioro tisular, incluido el suministro deficiente de sangre, lo que resulta en la oxigenación inadecuada del lecho de la herida. El tratamiento con oxígeno hiperbárico (TOHB) puede mejorar el suministro de oxígeno a las heridas y por lo tanto, puede mejorar el proceso de curación.
Objectivos:
Evaluar los beneficios y los daños del TOHB complementario para el tratamiento de las úlceras crónicas del miembro inferior (úlceras del pie diabético, úlceras venosas, arteriales y de presión).
Estrategia de búsqueda:
Se realizaron búsquedas en el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Heridas (Cochrane Wounds Group Specialized Trial Register) (búsqueda del 6 de febrero de 2003), CENTRAL (La Cochrane Library Número 1, 2003), MEDLINE (desde 1996 hasta 2003), EMBASE (desde 1974 hasta 2003), DORCTHIM (desde 1996 hasta 2003) y listas de referencias de artículos. Se realizaron búsquedas manuales en revistas relevantes y se estableció contacto con investigadores en el tema.
Criterios de selección:
Estudios aleatorios que comparan el efecto sobre la curación de la herida crónica de los regímenes terapéuticos que incluyen a TOHB con aquellos que excluyen a TOHB (con o sin tratamiento de simulacro).
Recopilación y análisis de datos:
Tres revisores evaluaron de forma independiente la calidad de los ensayos relevantes mediante la escala Oxford de validación (Jadad 1996) y obtuvieron los datos de los ensayos incluidos.
Resultados principales:
Cinco ensayos contribuyeron con esta revisión. La úlcera del pie diabético (4 ensayos, 147 pacientes): Los datos combinados de 3 ensayos con 118 pacientes indicaron una reducción del riesgo de amputación principal cuando se utilizó el TOHB complementario, comparado con el tratamiento alternativo (RR 0,31, IC del 95%: 0,13 a 0,71). El análisis de sensibilidad para la asignación de los abandonos no alteró ese resultado de forma significativa. Este análisis predice que se necesitaría 4 a cuatro individuos con TOHB para prevenir 1 amputación a corto plazo (NNT 4; IC del 95%: 3 a 11). No se presentaron diferencias estadísticamente significativas en la tasa de amputación menor (datos combinados de 2 ensayos con 48 pacientes). Las tasas curativas se informaron en 1 ensayo (Abidia 2003) que mostró un mejoramiento significativo en las perspectivas de sanar a 1 año después del tratamiento (RR para el fracaso de la cura con simulacro 2,3; IC del 95%: 1,1 a 4,7; p = 0,03), aunque no se determinó efecto alguno inmediatamente después del TOHB, ni a 6 meses. Además, el efecto beneficioso después de 1 año fue sensible a la asignación de los abandonos.Úlcera venosa: (1 ensayo, 16 pacientes): Este ensayo informó datos a 6 semanas (reducción de tamaños de la herida) y a las 18 semanas (reducción de tamaños de la herida y tasa curativa) y sugirió un beneficio significativo de TOHB en cuanto a la reducción en el área de la úlcera sólo a 6 semanas (DMP 33%, IC del 95%: 19% a 47%, p < 0,00001). Úlceras arteriales y de presión: No se encontraron ensayos que cumplieran con los criterios de inclusión.
Conclusiones de los revisores:
En las personas con úlceras del pie debidas a la diabetes, el TOHB redujo significativamente el riesgo de amputación mayor y puede mejorar las perspectivas de sanar a 1 año. La aplicación de TOHB a estos pacientes puede estar justificada donde se encuentran disponibles los recursos para el TOHB, sin embargo, se deben realizar evaluaciones económicas. En vista del número moderado de pacientes, de las deficiencias metodológicas y de la información deficiente, este resultado debe interpretarse cautelosamente y se debe realizar un ensayo apropiado de rigor metodológico alto para comprobar este resultado y, además, definir a aquellos pacientes que pueden obtener más beneficios del TOHB. De acuerdo con el efecto del TOHB sobre las heridas crónicas asociadas con otras enfermedades, se deberá examinar cualquier el beneficio de TOHB en más ensayos aleatorios rigurosos El tratamiento corriente de tales heridas con TOHB no se justifica mediante las pruebas en esta revisión.
Esta revisión debería citarse como: Kranke P, Bennett M, Roeckl-Wiedmann I, Debus S. Tratamiento con oxígeno hiperbárico para heridas crónicas (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, número 3, 2008. Oxford, Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, Issue . Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
Kranke P, Bennett M, Roeckl-Wiedmann I, Debus S
os
Fecha de la modificación significativa más reciente: 14 de octubre de 2003. Las revisiones Cochrane se revisan regularmente y se actualizan si es necesario.
RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS
Se hallaron algunas pruebas de que las personas con úlceras del pie diabético tienen menor probabilidad de tener una amputación mayor si reciben tratamiento con oxígeno hiperbárico. Esto se basa en tres ensayos aleatorios con un número limitado de pacientes. Se necesitan investigaciones adicionales.
Las heridas crónicas, con frecuencia asociadas con enfermedad de diabetes, arterial o venosa son comunes y tienen una alta repercusión sobre el bienestar de aquellos que se encuentran afectados. El tratamiento con oxígeno hiperbárico (TOHB) es un tratamiento diseñado para aumentar el suministro de oxígeno a las heridas que no están respondiendo a otras medidas para tratarlas. El tratamiento con oxígeno hiperbárico (TOHB) consiste en hacer que los pacientes respiren oxígeno puro en una cámara especialmente diseñada (como la que se utiliza para buzos de profundidad que sufren problemas de presión después de ascender a la superficie).
La revisión de los ensayos halló que el TOHB parece reducir el número de amputaciones mayores en las personas con diabetes que tienen úlceras del pie crónico, y puede reducir el tamaño de las heridas causadas por la enfermedad a las venas de la pierna, pero no encontró prueba alguna para confirmar o refutar cualquier efecto sobre otras heridas causadas por la ausencia de suministro de sangre a través de las arterias o las úlceras por presión.
RESUMEN
Antecedentes:
Las heridas crónicas son frecuentes y presentan un problema de salud con un efecto considerable sobre la calidad de vida. La gran variedad de estrategias terapéuticas para tales heridas refleja las diversas enfermedades que pueden causar deterioro tisular, incluido el suministro deficiente de sangre, lo que resulta en la oxigenación inadecuada del lecho de la herida. El tratamiento con oxígeno hiperbárico (TOHB) puede mejorar el suministro de oxígeno a las heridas y por lo tanto, puede mejorar el proceso de curación.
Objectivos:
Evaluar los beneficios y los daños del TOHB complementario para el tratamiento de las úlceras crónicas del miembro inferior (úlceras del pie diabético, úlceras venosas, arteriales y de presión).
Estrategia de búsqueda:
Se realizaron búsquedas en el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Heridas (Cochrane Wounds Group Specialized Trial Register) (búsqueda del 6 de febrero de 2003), CENTRAL (La Cochrane Library Número 1, 2003), MEDLINE (desde 1996 hasta 2003), EMBASE (desde 1974 hasta 2003), DORCTHIM (desde 1996 hasta 2003) y listas de referencias de artículos. Se realizaron búsquedas manuales en revistas relevantes y se estableció contacto con investigadores en el tema.
Criterios de selección:
Estudios aleatorios que comparan el efecto sobre la curación de la herida crónica de los regímenes terapéuticos que incluyen a TOHB con aquellos que excluyen a TOHB (con o sin tratamiento de simulacro).
Recopilación y análisis de datos:
Tres revisores evaluaron de forma independiente la calidad de los ensayos relevantes mediante la escala Oxford de validación (Jadad 1996) y obtuvieron los datos de los ensayos incluidos.
Resultados principales:
Cinco ensayos contribuyeron con esta revisión. La úlcera del pie diabético (4 ensayos, 147 pacientes): Los datos combinados de 3 ensayos con 118 pacientes indicaron una reducción del riesgo de amputación principal cuando se utilizó el TOHB complementario, comparado con el tratamiento alternativo (RR 0,31, IC del 95%: 0,13 a 0,71). El análisis de sensibilidad para la asignación de los abandonos no alteró ese resultado de forma significativa. Este análisis predice que se necesitaría 4 a cuatro individuos con TOHB para prevenir 1 amputación a corto plazo (NNT 4; IC del 95%: 3 a 11). No se presentaron diferencias estadísticamente significativas en la tasa de amputación menor (datos combinados de 2 ensayos con 48 pacientes). Las tasas curativas se informaron en 1 ensayo (Abidia 2003) que mostró un mejoramiento significativo en las perspectivas de sanar a 1 año después del tratamiento (RR para el fracaso de la cura con simulacro 2,3; IC del 95%: 1,1 a 4,7; p = 0,03), aunque no se determinó efecto alguno inmediatamente después del TOHB, ni a 6 meses. Además, el efecto beneficioso después de 1 año fue sensible a la asignación de los abandonos.Úlcera venosa: (1 ensayo, 16 pacientes): Este ensayo informó datos a 6 semanas (reducción de tamaños de la herida) y a las 18 semanas (reducción de tamaños de la herida y tasa curativa) y sugirió un beneficio significativo de TOHB en cuanto a la reducción en el área de la úlcera sólo a 6 semanas (DMP 33%, IC del 95%: 19% a 47%, p < 0,00001). Úlceras arteriales y de presión: No se encontraron ensayos que cumplieran con los criterios de inclusión.
Conclusiones de los revisores:
En las personas con úlceras del pie debidas a la diabetes, el TOHB redujo significativamente el riesgo de amputación mayor y puede mejorar las perspectivas de sanar a 1 año. La aplicación de TOHB a estos pacientes puede estar justificada donde se encuentran disponibles los recursos para el TOHB, sin embargo, se deben realizar evaluaciones económicas. En vista del número moderado de pacientes, de las deficiencias metodológicas y de la información deficiente, este resultado debe interpretarse cautelosamente y se debe realizar un ensayo apropiado de rigor metodológico alto para comprobar este resultado y, además, definir a aquellos pacientes que pueden obtener más beneficios del TOHB. De acuerdo con el efecto del TOHB sobre las heridas crónicas asociadas con otras enfermedades, se deberá examinar cualquier el beneficio de TOHB en más ensayos aleatorios rigurosos El tratamiento corriente de tales heridas con TOHB no se justifica mediante las pruebas en esta revisión.
Esta revisión debería citarse como: Kranke P, Bennett M, Roeckl-Wiedmann I, Debus S. Tratamiento con oxígeno hiperbárico para heridas crónicas (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, número 3, 2008. Oxford, Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, Issue . Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
Baromedicina Y deporte (Simon Osorio )
Felipe Van de Wyngard
Triatleta
"Retomaré tangencialmente el tema de la columna anterior, con respecto al apoyo científico multidisciplinario que necesita un deportista, tanto en condiciones de régimen normal de entrenamiento y competencia, como en caso de enfermedades, lesiones o cualquier otro tipo de problema.
Un aporte científico novedoso, interesante y que en Chile es aún relativamente desconocido, es la aplicación de la Baromedicina en el deporte. Si bien no soy médico ni especialista en el área, me referiré a este tema desde un punto de vista de usuario y deportista, teniendo ya un poco de experiencia y también habiendo investigado para poder escribir con conocimiento. La Baromedicina es una especialidad médica que estudia el tratamiento o terapia de Oxígeno Hiperbárico (OHB), que tiene como gran beneficio la facilitación de la recuperación en diversas enfermedades, a través del uso de cámaras hiperbáricas.
Las cámaras hiperbáricas se comenzaron a utilizar hace alrededor de 100 años para tratar el “mal del buzo” o enfermedad por descompresión, típica en buzos que trabajan a mucha profundidad y que no realizan una descompresión apropiada al subir a la superficie. Con el tiempo y gracias a diversos estudios, se identificaron efectos beneficiosos como complemento a tratamientos convencionales de enfermedades comunes. En Chile hay varias cámaras hiperbáricas, principalmente en ciudades portuarias o donde es común el buceo profesional; en Santiago, actualmente existen dos centros de Baromedicina, el Hospital FACH y el Hospital del Trabajador de Santiago, ambos con un enfoque terapéutico más amplio que el de las otras ciudades.
Hasta el momento, todo parece chino, por lo que me explico un poco… El aire atmosférico es una combinación de gases, de los cuales el oxígeno ocupa una concentración de solamente el 21% del aire. El tratamiento con OHB consiste en el efecto beneficioso y estimulante para diversos procesos regenerativos del cuerpo, al respirar oxígeno 100% (puro) a una presión más alta que la atmosférica. Al encontrarse en un ambiente con mayor presión, el cuerpo asimila de mejor forma el oxígeno respirado, con lo que la presión de oxígeno transportado en la sangre es hasta 15 veces mayor que en condiciones normales, estimulando el metabolismo celular, especialmente la regeneración y limpieza de tejidos.
Dentro de las enfermedades que se benefician, se pueden mencionar: fracturas, osteomelitis, quemaduras, necrosis, pie diabético, anemias, úlceras, heridas graves o crónicas, infecciones e intoxicaciones por gases, entre muchas otras. Recientemente, tuve la oportunidad de compartir con una paciente que estaba tratando un problema crítico de jaquecas, con resultado – hasta el momento – exitoso.
“El viaje”
Existen diversos tipos de cámaras hiperbáricas, desde las monoplaza (para una persona), hasta cámaras “gigantes” para 20 ó más personas. En el caso de la cámara del Hospital del Trabajador, en funcionamiento desde el año 2002, esta tiene capacidad para 12 personas cómodamente sentadas, o para dos camillas y 6 asientos. Algunos datos: la cámara es un cilindro que mide 4,3 m. de largo y 2,5 m. de diámetro, está construida en hierro macizo de 25 mm. de espesor, pesa cerca de 6000 Kg., la presión de prueba es de 80 psi (libras por pulgada cuadrada) y normalmente se trabaja a una presión de 17 psi (equivalente a 12 m. de profundidad). Como ejemplo, la puerta, que tiene una superficie de aproximadamente 2 m2, a 17 psi, ¡soporta un peso equivalente a 12 toneladas! Se pueden imaginar que es prácticamente como estar en un submarino.
La terapia de OHB es de efecto acumulativo, por lo que en general es recomendable hacer 20 ó más sesiones seguidas, aunque esto dependerá principalmente del tipo de lesión o enfermedad, y de su gravedad. Cada sesión dura aproximadamente 1hora y media. Se cierra la puerta (que parece más bien una escotilla de submarino) y comienza a aumentar la presión; se tapan los oídos y es necesario ir compensando a medida que la cámara se “sumerge”. Estando ya en la presión de trabajo, se respira oxígeno 100% a través de una mascarilla, con válvulas de control de los flujos de inhalación y exhalación. A los 30 minutos hay un descanso de 3 a 4 minutos, y luego siguen 30 minutos más. La cámara se presuriza con aire atmosférico, está bien iluminada y con música ambiental, por lo que la sesión es bastante cómoda. Luego de cumplirse el tiempo señalado, se disminuye gradualmente la presión según tablas de descompresión, se corta el flujo de oxígeno en las máscaras y finalmente se “emerge”. En todas las sesiones entra a la cámara un especialista acompañando a los pacientes.
Baromedicina y deporte
Gracias al efecto regenerativo que tiene la terapia de OHB, el principal beneficio para los deportistas es acelerar los procesos de recuperación, tanto en lesiones, como en periodos de mucha exigencia de entrenamientos o competencias. La OHB tiene un efecto antiinflamatorio y anti edematoso y acelera los mecanismos curativos de lesiones musculares y óseas. También induce y favorece la formación de nuevos vasos sanguíneos, lo que se traduce en una mayor capacidad de transporte y profundidad de alcance del oxígeno presente en la sangre, hacia órganos y músculos, lo que mejora ciertos parámetros fisiológicos considerados en evaluaciones deportivas. Hay efectos menos objetivos que han sido señalados por deportistas, como sentirse mejor en entrenamientos, más descansado o dormir más profundamente. Todo lo anterior está relacionado con el hecho de que, como señalaba en la columna anterior, el deportista de alto rendimiento necesita recuperar lo más rápidamente posible cualquier dolencia o lesión, para no perder entrenamiento ni competencias. Especialmente en el área deportiva, en la actualidad aun se están desarrollando estudios, pero la evidencia parece sugerir que efectivamente hay una disminución en los tiempos de recuperación de lesiones deportivas, tanto en fracturas como en lesiones de tejidos blandos.
En Chile, ya son muchos los deportistas que han utilizado la cámara, por diversas lesiones o necesidades deportivas, entre ellos, Kael Becerra, Carlo De Gavardo, Francisco “Chaleco” López, Fernando González, además de varios futbolistas. Personalmente, he usado el tratamiento de OHB en dos oportunidades por lesiones deportivas similares y relativamente complicadas, con resultados más que satisfactorios.
Con lo acá expuesto, no pretendo presentar la OHB como una terapia milagrosa que sane enfermedades o que permita a los deportistas mejorar infinitamente su rendimiento; esto es sólo un complemento al tratamiento de enfermedades y también al entrenamiento que cada deportista realiza, y cada persona asimila en distinto grado los beneficios de la terapia, pero sí es una herramienta que internacionalmente se utiliza cada vez más como parte del apoyo científico a deportistas de alto rendimiento.
Quiero cerrar esta columna con una reflexión que quizás se escapa al tema deportivo, pero que me pareció interesante de compartir. En el Hospital del Trabajador se tratan muchos accidentes laborales de carácter grave: quemaduras con productos químicos, intoxicaciones, electrocuciones, cortes graves con sierras, amputaciones, etc. Al entrar en la cámara, he podido estar con pacientes que realmente han sufrido lesiones graves, lo que de cierta forma me hace escarmentar y dar gracias a Dios de estar sano y de poder hacer lo que me gusta. A veces uno piensa que una lesión es lo peor que puede pasar, que todos los planes se van por la borda y que no hay vuelta atrás, pero en realidad uno está sano y las lesiones deportivas – en general – no son graves. El ver otras realidades permite darte cuenta de esto y tener una actitud positiva para enfrentar la propia recuperación".
Fuente: blogs.lasegunda.com
Triatleta
"Retomaré tangencialmente el tema de la columna anterior, con respecto al apoyo científico multidisciplinario que necesita un deportista, tanto en condiciones de régimen normal de entrenamiento y competencia, como en caso de enfermedades, lesiones o cualquier otro tipo de problema.
Un aporte científico novedoso, interesante y que en Chile es aún relativamente desconocido, es la aplicación de la Baromedicina en el deporte. Si bien no soy médico ni especialista en el área, me referiré a este tema desde un punto de vista de usuario y deportista, teniendo ya un poco de experiencia y también habiendo investigado para poder escribir con conocimiento. La Baromedicina es una especialidad médica que estudia el tratamiento o terapia de Oxígeno Hiperbárico (OHB), que tiene como gran beneficio la facilitación de la recuperación en diversas enfermedades, a través del uso de cámaras hiperbáricas.
Las cámaras hiperbáricas se comenzaron a utilizar hace alrededor de 100 años para tratar el “mal del buzo” o enfermedad por descompresión, típica en buzos que trabajan a mucha profundidad y que no realizan una descompresión apropiada al subir a la superficie. Con el tiempo y gracias a diversos estudios, se identificaron efectos beneficiosos como complemento a tratamientos convencionales de enfermedades comunes. En Chile hay varias cámaras hiperbáricas, principalmente en ciudades portuarias o donde es común el buceo profesional; en Santiago, actualmente existen dos centros de Baromedicina, el Hospital FACH y el Hospital del Trabajador de Santiago, ambos con un enfoque terapéutico más amplio que el de las otras ciudades.
Hasta el momento, todo parece chino, por lo que me explico un poco… El aire atmosférico es una combinación de gases, de los cuales el oxígeno ocupa una concentración de solamente el 21% del aire. El tratamiento con OHB consiste en el efecto beneficioso y estimulante para diversos procesos regenerativos del cuerpo, al respirar oxígeno 100% (puro) a una presión más alta que la atmosférica. Al encontrarse en un ambiente con mayor presión, el cuerpo asimila de mejor forma el oxígeno respirado, con lo que la presión de oxígeno transportado en la sangre es hasta 15 veces mayor que en condiciones normales, estimulando el metabolismo celular, especialmente la regeneración y limpieza de tejidos.
Dentro de las enfermedades que se benefician, se pueden mencionar: fracturas, osteomelitis, quemaduras, necrosis, pie diabético, anemias, úlceras, heridas graves o crónicas, infecciones e intoxicaciones por gases, entre muchas otras. Recientemente, tuve la oportunidad de compartir con una paciente que estaba tratando un problema crítico de jaquecas, con resultado – hasta el momento – exitoso.
“El viaje”
Existen diversos tipos de cámaras hiperbáricas, desde las monoplaza (para una persona), hasta cámaras “gigantes” para 20 ó más personas. En el caso de la cámara del Hospital del Trabajador, en funcionamiento desde el año 2002, esta tiene capacidad para 12 personas cómodamente sentadas, o para dos camillas y 6 asientos. Algunos datos: la cámara es un cilindro que mide 4,3 m. de largo y 2,5 m. de diámetro, está construida en hierro macizo de 25 mm. de espesor, pesa cerca de 6000 Kg., la presión de prueba es de 80 psi (libras por pulgada cuadrada) y normalmente se trabaja a una presión de 17 psi (equivalente a 12 m. de profundidad). Como ejemplo, la puerta, que tiene una superficie de aproximadamente 2 m2, a 17 psi, ¡soporta un peso equivalente a 12 toneladas! Se pueden imaginar que es prácticamente como estar en un submarino.
La terapia de OHB es de efecto acumulativo, por lo que en general es recomendable hacer 20 ó más sesiones seguidas, aunque esto dependerá principalmente del tipo de lesión o enfermedad, y de su gravedad. Cada sesión dura aproximadamente 1hora y media. Se cierra la puerta (que parece más bien una escotilla de submarino) y comienza a aumentar la presión; se tapan los oídos y es necesario ir compensando a medida que la cámara se “sumerge”. Estando ya en la presión de trabajo, se respira oxígeno 100% a través de una mascarilla, con válvulas de control de los flujos de inhalación y exhalación. A los 30 minutos hay un descanso de 3 a 4 minutos, y luego siguen 30 minutos más. La cámara se presuriza con aire atmosférico, está bien iluminada y con música ambiental, por lo que la sesión es bastante cómoda. Luego de cumplirse el tiempo señalado, se disminuye gradualmente la presión según tablas de descompresión, se corta el flujo de oxígeno en las máscaras y finalmente se “emerge”. En todas las sesiones entra a la cámara un especialista acompañando a los pacientes.
Baromedicina y deporte
Gracias al efecto regenerativo que tiene la terapia de OHB, el principal beneficio para los deportistas es acelerar los procesos de recuperación, tanto en lesiones, como en periodos de mucha exigencia de entrenamientos o competencias. La OHB tiene un efecto antiinflamatorio y anti edematoso y acelera los mecanismos curativos de lesiones musculares y óseas. También induce y favorece la formación de nuevos vasos sanguíneos, lo que se traduce en una mayor capacidad de transporte y profundidad de alcance del oxígeno presente en la sangre, hacia órganos y músculos, lo que mejora ciertos parámetros fisiológicos considerados en evaluaciones deportivas. Hay efectos menos objetivos que han sido señalados por deportistas, como sentirse mejor en entrenamientos, más descansado o dormir más profundamente. Todo lo anterior está relacionado con el hecho de que, como señalaba en la columna anterior, el deportista de alto rendimiento necesita recuperar lo más rápidamente posible cualquier dolencia o lesión, para no perder entrenamiento ni competencias. Especialmente en el área deportiva, en la actualidad aun se están desarrollando estudios, pero la evidencia parece sugerir que efectivamente hay una disminución en los tiempos de recuperación de lesiones deportivas, tanto en fracturas como en lesiones de tejidos blandos.
En Chile, ya son muchos los deportistas que han utilizado la cámara, por diversas lesiones o necesidades deportivas, entre ellos, Kael Becerra, Carlo De Gavardo, Francisco “Chaleco” López, Fernando González, además de varios futbolistas. Personalmente, he usado el tratamiento de OHB en dos oportunidades por lesiones deportivas similares y relativamente complicadas, con resultados más que satisfactorios.
Con lo acá expuesto, no pretendo presentar la OHB como una terapia milagrosa que sane enfermedades o que permita a los deportistas mejorar infinitamente su rendimiento; esto es sólo un complemento al tratamiento de enfermedades y también al entrenamiento que cada deportista realiza, y cada persona asimila en distinto grado los beneficios de la terapia, pero sí es una herramienta que internacionalmente se utiliza cada vez más como parte del apoyo científico a deportistas de alto rendimiento.
Quiero cerrar esta columna con una reflexión que quizás se escapa al tema deportivo, pero que me pareció interesante de compartir. En el Hospital del Trabajador se tratan muchos accidentes laborales de carácter grave: quemaduras con productos químicos, intoxicaciones, electrocuciones, cortes graves con sierras, amputaciones, etc. Al entrar en la cámara, he podido estar con pacientes que realmente han sufrido lesiones graves, lo que de cierta forma me hace escarmentar y dar gracias a Dios de estar sano y de poder hacer lo que me gusta. A veces uno piensa que una lesión es lo peor que puede pasar, que todos los planes se van por la borda y que no hay vuelta atrás, pero en realidad uno está sano y las lesiones deportivas – en general – no son graves. El ver otras realidades permite darte cuenta de esto y tener una actitud positiva para enfrentar la propia recuperación".
Fuente: blogs.lasegunda.com
OSTEORRADIONECROSIS, NECROSIS POR RADIACION DE TEJIDOS BLANDOS
MEDICINA HIPERBARICA
OSTEORRADIONECROSIS, NECROSIS POR RADIACION DE TEJIDOS BLANDOS (Dra.Nina Subotina )
El efecto de la OXIGENO HIPERBARICA sobre los tejidos irradiados es la promoción de angiogenesis y de fibroplasia. Este efecto terapeutico es único. El mecanismo de acción de la OH es parecido a lo que ocurre en la cicatrización de las heridas normales, es la revascularización y cicatrización.
Mientras los tejidos estan irradiados por los tumores malignos, las celulas de los tejidos normales tambien estan dañados, aunque se usan todas las técnicas (fraccionación, hiperfraccionación, supervoltaje, colimación, etc.) Las celulas no tumorales son heterogeneos en su origen y su sensibilidad a la radiación. En el orden descendente estan: celulas tumorales, endotelio, fibroblastos, musculo, nervios. La radiación incapace las celulas a producir colágeno y dividirse. Estas celulas, aunque sobreviven, a la larga son una fuente de las lesiones, porque progresivamente desaparecen los vasos sanguineos y disminuye la cantidad de celulas. Es el famoso efecto de "tres h": hipovascularidad, hipocelularidad, e hypoxia. En los casos no complicados persisten de 20 a 40% de la densidad capilar normal despues de una dosis de 6000 a 8000 cGy.
Porque no se produce la angiogenesis en las heridas irradiados? Según los estudios de Knighton, Silver y Hunt, se trata de fenómeno llamado el gradiente del oxígeno. En las heridas normales, existe el gradiente entre el tejido hipóxico en el centro de la lesión (con la pO2 0-5 mm Hg) y el tejido perilesional con la pO2 50-60 mm Hg. Este gradiente es suficiente para que el organismo reconozca la herida. En las heridas irradiadas tenemos otros números. El efecto de la oxigeno hiperbarica es bien ilustrado y consiste en crear el gradiente de la pO2, las mediciones tomadas a cada 1 cm del centro de los tejidos irradiados demuestran un aumento de 10 veces en la pO2. A las 10 exposiciones a la OH el gradiente se traslada en dirección central. A medida que progrese la angiogenesis, desaparece el gradiente y termina el proceso de crecimiento capilar.
Unas palabras respecto del costo/beneficio de este tratamiento. Al parecer, el tratamiento combinado es más caro, que otro que no incluye la OH. Pero a la larga es más eficas y más económico tambien.
Quemaduras
La herida por quemadura térmica es un proceso complejo, caracterizado por una zona de coagulación rodeada por una región de estasis y un área de hiperemia periférica. La reacción inflamatoria intensa que produce una formación rápida de edema por permeabilidad vascular incrementada y velocidad de circulación sanguínea reducida, tiene como resultado la trombosis, la isquémia y la necrosis avanzada. El proceso isquémico es progresivo y aumenta durante los primeros 48hs. Los problemas básicos en la reparación y cicatrización de las quemaduras incluyen la susceptibilidad a la infección, los períodos de cicatrización prolongados y la formación excesiva del tejido cicatrizal.
Se considera que el aumento del daño tisular observado en los primeros días se debe a la hipoxia local con la incapacidad del tejido circundante de proveer oxígeno y substratos nutritivos a las células para mantener su viabilidad.
La terapia de las quemaduras se orienta a la minimización del edema, la preservación del tejido viable marginal, la estimulación de las defensas del huesped y del proceso cicatrizal.
Por la fisiopatología de quemaduras la oxigenoterapia hiperbárica es una terapéutica muy lógica. Se observa menor conversión de quemaduras a las lesiones de grados más altos, mejoría en microcirculación, reducción del edema, aumento de epitelización, menor respuesta inflamatoria y estimulación de la fagocitosis por los polimorfonucleares.
El tratamiento de las quemaduras con la inclusión de la oxigenoterapia hiperbárica debe realizarse con un esquema multidisciplinario en un centro especializado. Especialmente apropiadas para el uso de la OH en quemaduras son las localizaciones del proceso en la cara, periné, dedos de las manos y los pies.
OSTEORRADIONECROSIS, NECROSIS POR RADIACION DE TEJIDOS BLANDOS (Dra.Nina Subotina )
El efecto de la OXIGENO HIPERBARICA sobre los tejidos irradiados es la promoción de angiogenesis y de fibroplasia. Este efecto terapeutico es único. El mecanismo de acción de la OH es parecido a lo que ocurre en la cicatrización de las heridas normales, es la revascularización y cicatrización.
Mientras los tejidos estan irradiados por los tumores malignos, las celulas de los tejidos normales tambien estan dañados, aunque se usan todas las técnicas (fraccionación, hiperfraccionación, supervoltaje, colimación, etc.) Las celulas no tumorales son heterogeneos en su origen y su sensibilidad a la radiación. En el orden descendente estan: celulas tumorales, endotelio, fibroblastos, musculo, nervios. La radiación incapace las celulas a producir colágeno y dividirse. Estas celulas, aunque sobreviven, a la larga son una fuente de las lesiones, porque progresivamente desaparecen los vasos sanguineos y disminuye la cantidad de celulas. Es el famoso efecto de "tres h": hipovascularidad, hipocelularidad, e hypoxia. En los casos no complicados persisten de 20 a 40% de la densidad capilar normal despues de una dosis de 6000 a 8000 cGy.
Porque no se produce la angiogenesis en las heridas irradiados? Según los estudios de Knighton, Silver y Hunt, se trata de fenómeno llamado el gradiente del oxígeno. En las heridas normales, existe el gradiente entre el tejido hipóxico en el centro de la lesión (con la pO2 0-5 mm Hg) y el tejido perilesional con la pO2 50-60 mm Hg. Este gradiente es suficiente para que el organismo reconozca la herida. En las heridas irradiadas tenemos otros números. El efecto de la oxigeno hiperbarica es bien ilustrado y consiste en crear el gradiente de la pO2, las mediciones tomadas a cada 1 cm del centro de los tejidos irradiados demuestran un aumento de 10 veces en la pO2. A las 10 exposiciones a la OH el gradiente se traslada en dirección central. A medida que progrese la angiogenesis, desaparece el gradiente y termina el proceso de crecimiento capilar.
Unas palabras respecto del costo/beneficio de este tratamiento. Al parecer, el tratamiento combinado es más caro, que otro que no incluye la OH. Pero a la larga es más eficas y más económico tambien.
Quemaduras
La herida por quemadura térmica es un proceso complejo, caracterizado por una zona de coagulación rodeada por una región de estasis y un área de hiperemia periférica. La reacción inflamatoria intensa que produce una formación rápida de edema por permeabilidad vascular incrementada y velocidad de circulación sanguínea reducida, tiene como resultado la trombosis, la isquémia y la necrosis avanzada. El proceso isquémico es progresivo y aumenta durante los primeros 48hs. Los problemas básicos en la reparación y cicatrización de las quemaduras incluyen la susceptibilidad a la infección, los períodos de cicatrización prolongados y la formación excesiva del tejido cicatrizal.
Se considera que el aumento del daño tisular observado en los primeros días se debe a la hipoxia local con la incapacidad del tejido circundante de proveer oxígeno y substratos nutritivos a las células para mantener su viabilidad.
La terapia de las quemaduras se orienta a la minimización del edema, la preservación del tejido viable marginal, la estimulación de las defensas del huesped y del proceso cicatrizal.
Por la fisiopatología de quemaduras la oxigenoterapia hiperbárica es una terapéutica muy lógica. Se observa menor conversión de quemaduras a las lesiones de grados más altos, mejoría en microcirculación, reducción del edema, aumento de epitelización, menor respuesta inflamatoria y estimulación de la fagocitosis por los polimorfonucleares.
El tratamiento de las quemaduras con la inclusión de la oxigenoterapia hiperbárica debe realizarse con un esquema multidisciplinario en un centro especializado. Especialmente apropiadas para el uso de la OH en quemaduras son las localizaciones del proceso en la cara, periné, dedos de las manos y los pies.
SECUELAS NEUROLOGICAS POST-INTOXICACION POR MONOXIDO DE CARBONO
MEDICINA HIPERBARICA
Secuelas neurológicas post intoxicación por Monoxido de Carbono.
Dra. Nina Subbotina
La pérdida de la conciencia, edad avanzada, exposición prolongada, acidosis metabólica manifiesta son los factores de riesgo de las secuelas neurológicas. Existen dos síndromes neurológicos que se observan con la misma incidencia: el síndrome neurológico persistente y el síndrome neurológico tardío (SNT). En este último es muy típico un período de lucidez entre las manifestaciones de la intoxicación aguda y posterior afectación del sistema nervioso central.
Las manifestaciones pueden ser dramáticas y llevar a una discapacidad. Entre los más comunes están la depresión, pérdida de memoria, la demencia, un síndrome Parkinsoniano, convulsiones y ceguera. El SNT se observa en un 3-40% de las víctimas de la intoxicación por monóxido aguda. El pronóstico es muy variable. Se observa en general un 13% de trastornos neuropsiquiatricos severos, un 30% del deterioro de la personalidad y un 40% de alteraciones de la memoria.
Garland y Pearce notaron en 1967 que casi todos los síndromes neurológicos conocidos están documentados en los pacientes después de la intoxicación por monóxido de carbono (incluyendo el síndrome de Korsakoff, ceguera cortical, un síndrome parecido a la esclerosis múltiple, demencia, psicosis, parkinsonismo, afasia de Wernicke, psicosis maniaco-depresiva, neuritis periférica, etc.) En la autopsia se encuentran petéquias, hemorragias y edema de la sustancia gris. Si los pacientes sobreviven en el momento inicial y mueren posteriormente, en su cerebro se observa necrosis laminar, atrofia cerebral difusa o focal con desmielinización de la sustancia blanca.[ 1]
Myers RAM, Snyder SK, Emhoff TA han tratado a 213 pacientes con ICO aguda. 131 pacientes fueron tratados con la OHB y no presentaban secuelas, mientras de los 82 tratados con ONB 10 pacientes (12.1%) tenían secuelas.[1] Según Ginsburg y Romano [1976] [citado por Myers et al, 1985] las secuelas pueden tener una incidencia de 10 a 40%. Estos autores consideran que la OHB “más agresiva” puede completamente prevenir las secuelas neurológicas.
Uno de los rasgos característicos de la intoxicación por monóxido de carbono para el cerebro es el edema cerebral. Según Ikeda [2], la fisiopatología de la aparición del edema cerebral post intoxicación por monoxido de carbono es de siguiente origen: la inhalación de monoxido de carbono produce hipoxia por la reducción del transporte de O2 debido a la formación de la carboxihemoglobina. La hipoxia produce acidosis con la exacerbación de la permeabilidad vascular y aumento del hematocrito, con formación de edema cerebral, y al mismo tiempo la hipóxia produce alteraciones del miocárdio, cerrando un círculo vicioso de insuficiencia cardíaca, congestión venosa, edema pulmonar, que a su vez agravan la hipoxia existente. El edema cerebral puede producir un daño irreversible con atrofia cerebral posterior o puede ser reversible, cuando el paciente mejora.
Con el desarrollo de los estudios por imagen se pudo observar y diagnosticar el edema cerebral en estos pacientes con un método incruento. Este autor observó edema cerebral en 5 de los 11 pacientes encontrados con pérdida de conocimiento después de intoxicación por monoxido de carbono realizando una serie de TAC repetitivas en estos pacientes. El edema cerebral difuso se observó en los pacientes con posterior dilatación de los ventrículos y atrofia cerebral. En estos casos la duración del edema superaba 13 días. El autor concluye que en los casos de edema cerebral difuso el pronóstico es pobre.
Esquema 1. Mecanismo de aparición de daños cerebrales en intoxicación por CO.
Hasta los niveles bajos de CO pueden producir estrés oxidativo con lipoperoxidación de los lípidos cerebrales. Thom et al [3] demostraron la deposición de peroxinitrito, una sustancia altamente oxidativa en las biopsias vasculares de los animales expuestos a 50 – 90 ppm CO durante 90 min. Su nivel de COHb era entre un 5 y 11%.
El CO causa un aumento de las concentraciones de norepinefrina y dopamina en el cerebro de los animales experimentales y en los accidentes humanos (estudiado por necropsias). El desdoblamiento de las enzimas y la auto-oxidación de los neurotransmisores monoamínicos, generan las especies reactivas de oxígeno. [4] La producción de radicales libres en el cerebro de las ratas intoxicadas por CO puede ser reducida por la inhibición de la monoamino-oxidasa B, una enzima principalmente localizada en la microglía que previene el desdoblamiento de las catecolaminas.
La muerte neuronal puede ocurrir por la acumulación excesiva de las catecolaminas. Norepinefrina y dopamina se encuentran en concentraciones elevadas en los homogenados del cerebro varias semanas después de la intoxicación. Piantadosi y colegas demostraron que es altamente probable la acumulación sináptica de las catecolaminas durante la exposición al CO.
La toxicidad neuronal puede producirse en hipoxia inducida por CO por otro mecanismo: cuando no se forma ATP, se liberan los aminoácidos excitativos, por ejemplo, glutamato.
Se considera que en el cerebro, las exposiciones a hipoxia producen efectos neurotóxicos profundos en las sinapsis glutamatérgicos, lo que se debe a la liberación excesiva del neurotransmisor. Esto lleva a un efecto tóxico postsináptico con la aumentada cantidad de iones de calcio que entran dentro de la célula y producen daño a las células postsinápticas. Así, en el hipocampo durante y después de la intoxicación por CO se observa un aumento de glutamato en el tejido intersticial. La elevación de glutamato en la intoxicación experimental por CO, está vinculada con la amnesia tardía, pero no aguda, y con la pérdida de las neuronas CA1 en los ratones y con la pérdida de las células glutamato-dependientes en el ganglio coclear. [5,6] Los antioxidantes pueden prevenir la toxicidad del CO sobre las células dependientes del glutamato. [6] El mecanismo de la toxicidad del glutamato incluye el flujo excesivo de calcio hacía la célula, que puede incluir la activación de la oxido nítrico sintasa citosólica dependiente de Ca++-calmodulina. La estimulación moderada por los aminoácidos excitativos puede producir la disfunción mitocondrial con la afectación de la síntesis de ATP y la producción de las especies reactivas de oxígeno [7] Puede tener lugar un efecto sinérgico de diferentes formas del estrés oxidativo. La elevación de glutamato puede estar prevenida por el bloqueo de los receptores NMDA (N-metil D-Aspartat), un subtipo de los receptores glutamatérgicos. El glutamato puede, asimismo, producir injurias en las células del SNC que no tienen los receptores para NMDA, compitiendo por la entrada de cisteína, lo que inhibe la síntesis del glutatión.
La acumulación de los aminoácidos excitativos puede modificarse por la producción de NO* durante la isquémia – reperfusión. La sobreproducción de NO* probablemente lleva a una toxicidad directa por la presencia del anión superóxido.
El daño oxidativo al cerebro durante la intoxicación por monoxido de carbono fue documentado por Thom y colaboradores. Las especies reactivos de oxígeno (anión superóxido, peróxido de hidrógeno e hidroxilo) aumentan la liberación de los aminoácidos excitativos con el posterior aumento de la entrada de iones de calcio al espacio intracelular. La auto-oxidación de catecolaminas también puede contribuir al daño tisular.
Mathieu D. y colegas han estudiado la producción de las ERO´s en las ratas Spring-Dawley intoxicadas por CO. Los animales fueron expuestos al CO (3.000 ppm) durante 30 min., después reoxigenados durante 60 min. en el aire, ONB u OHB a 2,5 ATA - para estos tres protocolos las ratas fueron randomizadas. Además hubo un grupo control sin exposición al CO y un grupo sacrificado directamente después de la ICO. En el cerebro de los animales, homogenizado en la atmósfera de N2, determinaron las ERO´s, concentración del ácido ascórbico y dehidroascórbico, glutatión oxidado y reducido, xantina e hipoxantina, aldehido malónico, actividad de SOD. En los animales sacrificados inmediatamente después de la intoxicación por CO, se observó la disminución del radical ascorbilo (69+/-11 vs. 100+/-17 nM, p<0.05). Bajó la relación glutatión reducido / glutatión oxidado y aumentó la actividad de SOD. Para los tres grupos estudiados después de la reoxigenación, estos cambios eran menores, lo que se observó de la manera más manifiesta en el grupo tratado con OHB. Aunque el pequeño volumen de la muestra no permite hacer las conclusiones definitivas, parece que realmente durante la ICO se observa un aumento de la producción de las ERO´s, pero con la reoxigenación estas sustancias son rápidamente lavadas desde los tejidos. [8]
La muerte neuronal puede ocurrir por apoptosis después de la intoxicación por CO. La apoptosis requiere activación de los procesos celulares, entre otros de origen oxidativo. Piantadosi observó un aumento de glutamato y radical hidroxilo durante e inmediatamente después de la hipoxia inducida por CO. Después de la exposición al CO los animales demostraron dificultades en aprender y deficiencia de memoria debido a las pérdidas celulares en la corteza cerebral, el cerebelo y los ganglios basales. Bajo la microscopía electrónica fueron observadas necrosis y apoptosis en los cerebros de las ratas.
El síndrome clínico de las secuelas neurológicas tardías, en el cual existe un período lúcido después de la exposición al CO puede explicarse por el inicio de la apoptosis.
CO puede servir como un neurotransmisor similar al NO*. CO afecta la actividad de la guanilato-ciclasa mucho menos potente que NO*. Probablemente, las exposiciones al CO producen la interferencia en los procesos de señalización del sistema de guanilatociclasa, representando así un camino más de toxicidad neuronal.[9] Las concentraciones bajas de CO también pueden producir los cambios oxidativos perivasculares, parcialmente por la liberación del óxido nítrico por las plaquetas. Este “golpe” vascular puede iniciar las alteraciones que llevan a SNT.
La fisiopatología de la intoxicación por CO se estudia en los animales. Como extrapolar estos datos al organismo humano todavía no está claro, aunque parece razonable que todos estos procesos pueden tener lugar en el organismo humano.
Durante el último tiempo el interés científico por el CO aumentó por su aparente capacidad de actuar como una molécula de señalización en los procesos básicos celulares. [9]
El cerebro es el órgano donde se observan efectos prolongados de la intoxicación por el CO. En el cerebro de los pacientes que fallecieron de la intoxicación por CO se encuentran diferentes alteraciones, pero todas las estructuras del cerebro, incluyendo los ganglios basales, hipocampo, sustancia blanca y corteza cerebral son susceptibles a las lesiones producidas por CO. La intoxicación por CO produce unas lesiones multifacéticas de daño cerebral.
Sobre el sistema nervioso central la intoxicación por monóxido de carbono puede producir hemorragias petequiales difusas, sobre todo en las capas profundas de la corteza cerebral y en la piamadre, desintegración celular, necrosis focal acompañada de cambios infiltrativos, alteraciones degenerativas y desmielinización de la sustancia blanca, responsable de las secuelas a largo plazo.
Concluyendo: los mecanismos de la toxicidad neuronal pueden ser los siguientes:
Hipoxia celular causada por HB-CO
• Desplazamiento de la curva de disociación de oxihemoglobina a la izquierda
• Efecto citotóxico directo por interferir en la producción de ATP
• Unión de CO a la mioglobina, interrupción de transporte de O2 en el músculo, fallo cardíaco con disminución de la perfusión cerebral
• Unión de CO al citocromo P450 con interferencia en las funciones de diferentes enzimas
• Estrés oxidativo con el aumento de catecolaminas y especies reactivas de O2
• Peroxidación de los lípidos del cerebro mediada por activación de neutrófilos
• Interacción de CO con las plaquetas con formación de peroxinitritos y daño vascular
• Sobreproducción de NO*
• Neurotoxicidad por el aumento de glutamato y estrés oxidativo.
• Apoptosis
Pronóstico de la aparición del síndrome de las secuelas neurológicas tardías.
Durante el período agudo no hay signos clínicos que permiten distinguir los pacientes que van a desarrollar las secuelas neurológicas tardías, aunque con mayor duración del período de pérdida del conocimiento la probabilidad de las secuelas neurológicas tardías aumenta. La tomografía computada fue el primer método no invasivo que permitió obtener datos del edema cerebral. Este edema por su imagen parece a las zonas de absorción baja como se observa en casos de hipoxia por paro cardíaco o ahogamiento. Estas áreas de baja absorción se consideran como edema vasogénico. El factor principal es la hipoxia y el grado de edema cerebral en TAC guarda relación con el grado de la hipoxia. El edema leve que aparece al principio de la intoxicación por CO puede ser reversible. El edema más manifiesto puede evolucionar en atrofia cerebral con la dilatación de los ventrículos. El edema severo en la sustancia blanca en el estado agudo y dilatación ventricular en el estado crónico por la TAC corresponden con los mismos hallazgos en la autopsia. El pronóstico es reservado en los casos cuando en las etapas tempranas se observa el edema difuso del cerebro. Probablemente, en las manifestaciones de la intoxicación aguda participa no solamente el edema, sino otros factores fisiopatológicos. Además, la sustancia gris es más sensible a la falta de oxígeno que la sustancia blanca, mientras se observan mayores manifestaciones en la sustancia blanca. [7]
Sawada y colegas en 1980 [10] reportaron que los hallazgos en TAC que son las imágenes bilaterales de menor densidad en globus pallidus, coinciden con peor pronóstico en los pacientes. Estos autores observaron en 11 pacientes las areas hipodensas en los globus pallidus. Estas áreas se conservaron dentro de 1 año, además fue presente la dilatación ventricular y atrofia cortical en los pacientes de este grupo. El grupo que no demostró hallazgos patológicos en TAC se recupero después de la intoxicación aguda por CO. Cuatro condiciones patológicas producen áreas hipodensas:
1. Formación de quistes macroscópicas y microscópicas
2. Ruptura de estructuras celulares en las áreas infartadas o infectadas, o necrosis masiva en tumores malignos
3. Alteraciones degenerativas de diferente tipo
4. Colección de líquido y edema.
En los pacientes con la intoxicación por CO, la causa de las áreas hipodensas según Sawada y colegas, no puede ser ninguna de estas. Supuestamente, los cambios que ocurren en la intoxicación por CO son: edema cerebral – ablandamiento – necrosis – alteraciones degenerativas.
Se supone que la hipoxia es el factor patológico principal de las alteraciones cerebrales en la intoxicación por CO. Pero las áreas hipodensas en los globus pallidus no se observan en los estados hipóxicos de otro origen. El ablandamiento y desmielinización de globus pallidus fueron observados en la intoxicación por el nitrito de sodio. La hipoxia como el único factor no puede explicar estos cambios. Parece que el CO tiene un efecto tóxico específico.
Comentarios de NS: En la intoxicación por nitrito de sodio se produce óxido nítrico, lo que puede explicar la aparición de las lesiones en los globus pallidus. En la presencia de CO y NO pueden formarse peroxinitritos, superóxido, peróxido de hidrógeno con toda la cascada de efectos patológicos que produce esta combinación de moléculas altamente activas y que tienen el poder de señalización celular.
Vieregge P. y otros, [11] observaron las lesiones hipodensas en globus pallidus en TAC de cerebro en 5 pacientes con coma por ICO, uno de los cuales quedo en el estado vegetativo. Según ellos, estos imagenes tienen valor pronóstico incierto. Las alteraciones de la sustancia blanca (que se ven mejor en RMN) parecen tener más vínculo con la evolución clínica que las lesiones en globus pallidus. Las lesiones severas a menudo se observan en los pacientes que quedan en el estado vegetativo, la disminución de estas lesiones correlaciona con la mejoría clínica. Las lesiones hipodensas leves en la sustancia blanca pueden llevar a la discapacidad leve o a la recuperación completa. Un valor adicional puede tener la medición de los potenciales evocados visuales. Estos autores dudan, si las lesiones hiperintensas en la sustancia blanca en RMN después de la ICO indican focos viejos de desmielinización anterior (como se observa en la autopsia) o representan las áreas de un proceso activo todavía en marcha producido por la acción primaria citotóxica.
Las imágenes de RMN de 73 pacientes con intoxicación por monóxido de carbono fueron evaluados por R.B.Parkinson y colegas, sobre la presencia de las áreas hiperintensas en las regiones periventriculares y centrum semiovale, 36hs después de la intoxicación, 2 semanas y 6 meses. Un 30% de los pacientes intoxicados han presentado secuelas cognitivas y un 12% áreas hiperintensas en estas regiones; lo que para las zonas periventriculares fue más frecuente, que en los sujetos sanos de la base de datos de los autores de este trabajo. Las áreas hiperintensas no se han modificado en estos pacientes durante el tiempo de observación (hasta los 6 meses post intoxicación). Las áreas hiperintensas de centrum semiovale correspondían a la peor performance cognitiva, evaluada en los mismos términos. La duración del período de pérdida de consciencia guardaba relación con el grado de las secuelas cognitivas en los tres períodos evaluados. Las areas hiperintensas en las zonas periventriculares no tenían relación con peores datos en evaluación neuropsicológica. Además, algunos pacientes han tenido las secuelas cognitivas (función ejecutiva empeorada y velocidad del procesamiento mental baja), pero no demostraron alteraciones en RMN. Entonces, los autores no encontaron relación entre las áreas hiperintensas en la sustancia blanca y los marcadores aceptados de la severidad de la intoxicación por CO, tales como la pérdida de conocimiento y su duración, duración de exposición al CO y el nivel inicial de COHb. Según estos autores, la duración de pérdida de consciencia puede servir como un marcador de empeoramiento cognitivo agudo, pero no tiene relación con las secuelas cognitivas tardías. [12]
Choi y colaboradores [13] han usado 99m Tc-HMPAO (tecnecio 99 hexametil-propilen amino oxime) en 6 pacientes con las secuelas neurológicas tardías post intoxicación por CO para determinar sí las alteraciones en el flujo cerebral tienen relación con las manifestaciones clínicas o evidencias de los trastornos cerebrales en la imagen por TAC. No hubo correlación entre las TAC y cuadros clínicos, pero las imágenes por SPECT tomadas en el momento de la intoxicación aguda, demostraron la hipoperfusión que de no mejorar con el tiempo, correspondía a la aparición de la secuelas tardías. Según estos autores, Tc-HMPAO SPECT puede utilizarse para el pronóstico o evaluación de evolución de las secuelas neurológicas tardías post intoxicación por CO.
Aunque el SPECT con 99m Tc-HMPAO no es tan preciso como el PET (positron emission tomography), la experiencia de estos autores es positiva en el pronóstico de la secuelas neurológicas tardías. Siendo obvia la hipoperfusión, los autores preguntan, si el vasoespasmo puede ser causa de posteriores lesiones tardías. ¿Sí la hipoperfusión interpreta un papel importante, porqué se afecta más la sustancia blanca que necesita solamente 1/5 de oxígeno al comparar con la sustancia gris? Según nuestra opinión, entre otras causas hay que tener en cuenta que la sustancia blanca periventricular es particularmente vulnerable a la isquemia, porque su circulación, a diferencia de la cortical, tiene pocas anastomosis y colaterales, constituyendo un territorio límite o terminal.
Otra posibilidad de evaluar al paciente intoxicado por CO, es el diagnóstico por RMN con el tensor de difusión, que permite localizar las alteraciones histológicas. Las moléculas de agua se encuentran en un movimiento browniano contínuo. Cuando estas por su desplazamiento impactan contra membranas, se deforman en elipse con un diametro mayor, lo que permite su localización topográfica mediante cálculos matemáticos adecuados en estudios de difusión por RMN. La deformación molecular (anisotropía) indica la conservación estructural tisular. Cuando las membranas se dañan y se rompen, las moléculas se mueven libremente sin deformarse y vuelven al estado invisible (isotropía), señalando la destrucción histológica. Entonces, en estos estudios cuando las membranas de las fibras la la sustancia blanca están rotas, se pierde la visualización normal de la anatomía de los tractos. En condiciones normales la difusión del agua es significativamente anisotrópica en la sustancia blanca comparada con la sustancia gris. Las imágenes con tensor de difusión evalúan el alineamiento estructural (mapa de vectores), la anatomía (tractografía) y la dirección (mapa color) de los tractos blancos. El aumento en la difusión anisotrópica indica integridad estructural y su disminución – ruptura de las membranas.
Chu K, Jung KH, Kim HJ y colegas de la Universidad de Seoul (Corea del Sur) reportan los hallazgos de RMN con el tensor de difusión en los pacientes con el síndrome neurológico tardio post intoxicación por CO. Ellos observaron restricción de difusión en la sustancia blanca periventricular, tronco cerebral y corpus callosum, interpretando estos datos como el edema citotóxico en estos sitios [14]
El uso de la RMN con tensor de difusión permitió a los médicos argentinos (Dr.Vila, Dr.Serqueira, Dr.Pisarello) pronosticar la evolución favorable de un paciente con las secuelas tardías severas de intoxicación por monóxido y exitosamente tratarlo en cámara hiperbárica. [15].
Toxicidad fetal.
La mujer embarazada que fue expuesta a CO normalmente tiene la COHb de10 a 15% más bajo que el feto. Esta diferencia proviene de la mayor afinidad de la hemoglobina fetal al CO y de la difusión del monóxido de la sangre materna por la placenta al feto. La difusión transplacentaria ocurre con una velocidad estable, por lo que el nivel de la COHb fetal excede el nivel materno durante 10 hs después de la exposición. La PaO2 fetal comúnmente es unos 20-30 mmHg más baja que la materna y la curva de disociación de la oxihemoglobina está desplazada hacía izquierda, permitiendo la descarga de oxígeno a las menores presiones de oxígeno en los tejidos del feto. La exposición al CO resulta en un nuevo desplazamiento de esta curva a la izquierda en la sangre materna y en la sangre fetal, reduciendo la liberación de oxígeno de la madre al feto y de la hemoglobina fetal a los tejidos del feto.
Por todo esto es común que la madre sobreviva la exposición al CO, pero el feto no. Están descriptos múltiples casos de la muerte fetal post intoxicación de monóxido con la recuperación de la madre o los casos con las secuelas graves neuropsicológicas en los niños desde un retardo mental hasta la idiotez.
Varios médicos, entre otros Dr. Desola Alá J. de España proponen tratar a todas las embarazadas no obstante el nivel de carboxihemoglobina que tengan. [16]
Mecanismo de acción del oxígeno hiperbárico en la intoxicación por monóxido de carbono.
Existen tres niveles principales de la acción del oxígeno hiperbárico.
La elevación de la presión parcial de oxígeno acelera la disociación de COHb. Su periodo de vida media es casi 5,5hs respirando aire y solamente 23min. respirando oxígeno hiperbárico a 3 ATA.[17]
El CO puede ligarse a la citocromo c oxidasa, más manifiestamente cuando las concentraciones de la COHb superan 40-50%. Esto produce un efecto oxidativo a nivel mitocondrial. La inhibición de la citocromo oxidasa lleva a una elevada producción de ERO´s. El oxígeno hiperbárico a 3ATA manifiestamente acelera el desbloqueo de la citocromo c oxidasa, restaurando la producción de la ATP en la célula.
El tercer nivel está en la prevención de la lesión oxidativa por CO por la inhibición de la adhesión de los neutrófilos a los capilares mediada por las beta 2-integrinas.[8] Este mecanismo está asociado con la desnaturalización de la guanilato-ciclasa, la cual interpreta el papel principal coordinando la afinidad de las beta 2-integrinas expresadas en la superficie celular. El oxígeno hiperbárico a 2,8 ATA inhibe la función de las beta 2-integrinas en los polimorfonucleares humanos y este efecto persiste durante las 12hs después de 45 min. de la oxigenoterapia hiperbárica. Dada la importancia de las alteraciones vasculares en el cuadro clínico de la intoxicación por CO, las secuelas neuropsiquiatricas tardías pueden producirse por la lesión perivascular mediada por la activación de los leucocitos y su secuestro, hecho documentado en los estudios experimentales. [18.19.20] Consecuentemente, la administración a tiempo del oxigeno hiperbárico puede prevenir la cascada de eventos que llevan a las lesiones cerebrales por el secuestro de los neutrófilos activados.
Resumiendo los efectos de la OHB mencionemos:
1. Eliminación rápida del COHb
2. Buena oxigenación del cerebro
3. Eliminación del CO de las uniones con las proteínas que contienen el hem, mejorando el metabolismo energético
4. Disminución del edema cerebral
5. Disminución de la adhesión de los leucocitos
6. Disminución del estrés oxidativo, por interrumpir la OHB la peroxidación de lípidos y agotamiento de glutatión.
Terapia.
El tratamiento convencional es el oxígeno normobárico. La administración de la OHB tiene muchas ventajas frente al oxígeno normobárico, por ser imposibles la mayoría de los efectos de la OHB durante el tratamiento con el oxígeno normobárico. Existe amplia bibliografía internacional sobre la aplicación de la OHB en el tratamiento de la ICO.
El primer caso de la ICO tratado con la OHB fue en 1962 en Glasgow, Escocia [21]
De enero 1962 a enero de 1969 Goulon M. y sus colegas en Francia han tratado a 302 pacientes con ICO. Entre ellos 273 tratados con la OHB. Cuando la OHB es aplicada en primeras 6hs, la mortalidad es de 13,5%, cuando el tratamiento con la OHB inicia pasadas las 6hs, la mortalidad sube a un 30,1%. [22]
Las recomendaciones de la UHMS son claras y provienen de la práctica médica. Se da una sesión de OHB de 2,4 a 3,0 ATA entre 90 y 120 minutos. Las manifestaciones residuales se tratan con 5 sesiones de la OHB adicionales, después de completar las cuales se realiza una evaluación del paciente. Se calcula que aproximadamente 46 minutos a 2,8 ATA, descomprimiendo luego a 2 ATA y permaneciendo a este nivel durante 30-60 minutos según la respuesta clínica del paciente, permiten reducir la tasa de carboxihemoglobina a la cuarta parte de su valor inicial al haber rebasado tres veces su vida media. En la práctica el cálculo no es exacto, pero en la experiencia clínica, la mayoría de los pacientes después de este tratamiento presentan valores de COHb de alrededor de 1-2%. Otra parte importante que dicta presiones de 2,8 ATA es el bloqueo de la adhesión de los neutrófilos al endotelio vascular en el sistema nervioso central que se observa solamente a partir de las presiones de 2,8 ATA. [23]
Criterios de la necesidad del tratamiento con oxígeno hiperbárico.
La decisión del tratamiento con OHB debe basarse en varios factores, siempre considerando el tratamiento de los pacientes con mayor morbi-mortalidad potencial.
1. No existe ninguna duda, que los pacientes que están en coma o han sufrido un lapso mínimo de inconsciencia deben ser derivados a la cámara hiperbárica.
2. Los pacientes con trastornos neuropsiquiatricos, incluidos la afectación de la función cognitiva, documentada psicometricamente o neuropsicológicamente, necesitan la oxigenoterapia hiperbárica.
3. Los pacientes con sintomatología cardíaca.
4. Los pacientes con acidosis severa.
5. Pacientes asintomáticos con una COHb 25-30% o más. [23]
6. Las mujeres embarazadas con COHb 15% o más. (personalmente estamos de acuerdo con el Dr.Desola Alá y consideramos necesario tratar en cámara hiperbárica a todas las pacientes embarazadas que fueron expuestas al CO).
7. Niños menores de 4 años y personas mayores de 65 años con menores síntomas.
8. Los pacientes que no presentan mejoría con 4hs de oxígeno normobárico.
9. Los pacientes que han recibido el O2 normobárico y presentan recurrencia de los síntomas entre un día y las cuatro semanas posteriores.
10. Los pacientes con antecedentes de intoxicación por CO.
La oxigenoterapia hiperbárica es una modalidad de tratamiento de la intoxicación por monóxido de carbono preferente porque es la única forma de conseguir una eliminación rápida del gas, permitiendo también una oxigenación hística suficiente, lograr la recuperación clínica rápida, la ausencia de secuelas tardías y la reducción del período de internación.
Según el Dr. Desola Alá, es recomendable realizar como mínimo 2 sesiones de la OHB de 45 min. a 3 ATA en las 24-48hs siguientes a la intoxicación, con el fin de prevenir definitivamente la posible aparición del síndrome tardío. La escasa difusión y a veces la subvalorización del tratamiento de la intoxicación por CO pueden ser la causa de evoluciones desfavorables en algunas intoxicaciones graves o que de inicio no parecen tan graves pero dejan posteriormente el síndrome de secuelas tardías. [24.25]
ECCAs.
Desde 1989 fueron realizados seis estudios clínicos controlados aleatorizados de la comparación del tratamiento de la intoxicación aguda por monóxido de carbono con oxígeno normobárico versus oxígeno hiperbárico. Los primeros cinco tienen muchos erreres metodológicos.
El estudio realizado por Weaver en Salt Lake City fue hecho con consideraciones sobre todos los puntos débiles de los estudios anteriores.[26.27] Weaver encontró un beneficio sin dudas para el grupo tratado con el oxígeno hiperbárico. Este estudio fue doble ciego, aleatorizado y controlado con placebo: los pacientes del grupo control fueron sometidos a la cámara hiperbárica con muy pequeña compresión que se debe al hecho de que el Salt Lake City se encuentra no en el nivel del mar, sino en la altura de una milla con la presión normal de 0,85 ATA. Esta pequeña diferencia fue aprovechada cuando los pacientes fueron tratados en cámara hiperbárica, fue realizada la compresión de 0,15 ATA, lo que produjo un excelente efecto placebo en el grupo control. Además los pacientes fueron estratificados por edad, tiempo de exposición, retraso en el tratamiento, antecedente de pérdida de la conciencia, etc. Las intoxicaciones en este estudio fueron bastante severas, con COHb promedio de 25% y con la mitad de los pacientes que sufrieron pérdida de conciencia. Un 94% de los pacientes fueron observados a posteriori para el seguimiento. El resultado final fue muy notable: en el grupo tratado con la OHB se observó un 24% de secuelas neurológicas, mientras en el grupo tratado con el oxígeno a 1 ATA, estos pacientes constituyeron un 43% con diferencia estadísticamente significativa.
Conclusiones:
1. Las ciencias básicas han demostrado múltiples mecanismos de la toxicidad del CO para el cerebro. Y muchos de estos mecanismos son reversibles con la aplicación de la OHB.
2. Los ECCAs bien diseñados y bien realizados demuestran con diferencia estadísticamente significativa el beneficio de la oxigenoterapia hiperbárica para el tratamiento de estos pacientes.
3. Quedan algunos problemas sin resolver, por ejemplo, cuales son factores de riesgo para el síndrome de la secuelas neurológicas tardías, cual es la óptima cantidad de sesiones y que tan prolongado puede ser el período entre la exposición a CO y la primera sesión de la OHB.
Resumiendo: La aplicación de la Oxigeno Hiperbarica en la intoxicación por monóxido de carbono corresponde a la hipótesis terapéutica racional y bien establecida, ella se basa en datos teóricos, experimentales, experiencias clínicas, casuísticas sólidas y estudios clínicos controlados aleatorizados.
Tratamiento del SNT con la OHB.
El síndrome tardío fue descripto en 1962 como desarrollo de encefalopatía anóxica con manifestaciones neurológicas y psiquiátricas, que pueden aparecer después de un período de latencia de 4 a 9 días tras una aparente recuperación completa. Se ha descripto deterioro mental, sordera transitoria, deterioro visual, agnosia, desorientación temporoespacial, extrapiramidalismo, coma vegetativo, etc. [28]
Hemos atendido un caso del síndrome de secuelas neurológicas tardías (SNT) muy severas por intoxicación por monóxido de carbono.[29] En este caso los síntomas en un joven de 11 años reaparecieron en el 4º día después del accidente y 36hs después del tratamiento aparentemente exitoso con oxígeno normobárico.
El tratamiento en cámara hiperbárica fue iniciado en el 6º día después de la intoxicación. El paciente se encontraba en coma (Glasgow Coma Scale =4) con manifiestas anormalidades en la resonancia magnética. Además, presentaba la amaurosis. Fue iniciado el tratamiento OHB a 2,0 ATA de 60 min. diarios.
La mejoría en su estado de conocimiento y funciones motoras fue gradual y progresiva durante el tratamiento con oxígeno hiperbárico, lo que se observa claramente en el gráfico de evolución de su estado según el puntaje de GCS (Glasgow Coma Scale).
Durante el tratamiento el paciente: empezó a responder a los estímulos externos, recuperó la reacción de las pupilas, recuperó la conciencia, recuperó la deglución (empezó a comer la comida sólida), reaparecieron las funciones cognitivas.
En diez días después de la séptima sesión de la OHB su SPECT de cerebro fue normal
Grafico 1. Evolución del paciente con SNT en puntaje de GCS durante las sesiones de la OHB.
Por razones administrativas el tratamiento duró solamente 7 días, pero la mejoría en el estado del paciente continuaba. El día siguiente de la séptima sesión de cámara él demostró visión de bultos. La recuperación de la visión avanzaba lento. A los cinco días después del tratamiento le fue realizado el estudio de los potenciales evocados visuales, interpretados como la permeabilidad conservada de las vías exploradas al estímulo lumínico.
En un mes él pudo leer y escribir. Aunque su test de Luria Nebraska Neurophysiologic Battery Scores demostraba valores alterados (9 escalas de las 11 eran anormales) con fallas en concentración, en comprensión de las instrucciones, torpeza en funciones motoras, latencia en la respuesta y desorientación derecha - izquierda. Los psicólogos consideraron un compromiso orgánico difuso todavía no compensado en el área parieto-occipital izquierda y lóbulos frontales bilaterales.
En 8 meses después del accidente el paciente se encontraba en buen estado, pero con las lesiones visibles en su resonancia magnética.
De diferentes estudios sabemos que aproximadamente un 50-75% de los pacientes con SNT se recuperan espontáneamente durante los primeros 2 años. En grandes series de casos clínicos se observó la recuperación espontánea de los SNT en 2 años después de la ICO. [30] Thom SR y colegas observaron este síndrome en 7 de 30 pacientes (23%) que han recibido el oxígeno normobárico. En 30 pacientes tratados con la Oxigeno Hiperbarica no hubo casos de secuelas. Los síntomas se desarrollan entre 2 a 40 días. Las secuelas pueden incluir cefaleas, dificultad en concentración, letargia, labilidad emocional, síndrome amnésico, demencia, psicosis, corea, apraxia, agnosia, neuropatía periférica, incontinencia urinaria, etc. [30]
Estos son los pacientes con grado leve a moderado de SNT. Los pacientes que no se recuperan tienen manifestaciones mucho más graves. Entre estas manifestaciones pueden observarse parkinsonismo, parálisis o la ceguera cortical. Algunos persisten en el estado vegetativo.
Repetimos las observaciones de Sawada. En 1980 este autor [10] encontró que los resultados del tratamiento de los pacientes dependen de la presencia o ausencia de las alteraciones en los estudios por imágenes. Él trató a 21 pacientes: en 10 no se observaron anormalidades en las imágenes por la tomografía computada y todos estos pacientes se recuperaron completamente. Los restantes 11 pacientes tenían lesiones hipodensas en los globus pallidus. En 10 de estos 11 pacientes el resultado del tratamiento fue negativo. Un paciente se quedó con una discapacidad moderada.
Estos autores piensan que los cambios en la densidad tisular ocurren de la siguiente manera: edema cerebral – softening (ablandamiento) – necrosis – desmielinización. Sawada considera que hipoxia sola no puede explicar los cambios que llevan a la desmielinización. En el caso citado el paciente tenía extensas áreas de desmielinización que fueron manifiestamente reducidas 8 meses después de la intoxicación
Ikeda [2] observó en los pacientes que tenían edema cerebral producida por la intoxicación por monóxido de carbono, un pobre resultado del tratamiento. Además, de 6 pacientes sin signos de edema cerebral dos resultaron en estado vegetativo. Este autor concluye que el edema cerebral en etapas tempranas de la intoxicación por monóxido de carbono es un sigo de mal pronóstico, aunque ausencia del edema cerebral tampoco predice un pronóstico bueno.
En nuestro caso el edema cerebral fue documentado clínicamente y en RMN, pero el resultado del tratamiento fue bueno.
Si las lesiones de la sustancia blanca en las imágenes RMN después de la intoxicación por CO indican los focos viejos de una desmielinización anterior o si ellos representan un proceso activo actual producido por la lesión primaria citotóxica de CO años antes está todavía no definido.
En nuestro caso los estudios por imagen posteriores pueden elucidar el problema: la mejoría clínica y en los estudios por imagen nos permite suponer la recuperación parcial de las áreas afectadas.
Los autores norteamericanos preguntan, si vale la pena tratar a los pacientes después de las 6hs post intoxicación. Nuestra experiencia dice que sí.
Superan los beneficios los gastos de transporte, del tratamiento, etc. ¿ Sí? En nuestro caso un chico de 11 años recuperó la vida, completamente las funciones motoras, la visión y las funciones cognitivas en un porcentaje alto. Las fallas en sus funciones neuropsicológicas no le afectan manifiestamente la calidad de vida.
Nos parece práctico recordar dentro de los errores típicos descriptos por el Dr. Desola Alá, el más relevante para este tema:
Olvido del síndrome neurológico tardío. Hasta un 40% de los pacientes pueden desarrollar un cuadro degenerativo desmielinizante, después de un período asintomático de varios días o incluso semanas, al haber respondido, al parecer de forma favorable, al tratamiento normobárico. A veces este síndrome se ignora o se confunde con las secuelas neurológicas de la intoxicación aguda. A veces este fenómeno se llama el síndrome neurológico persistente.
Bibliografía:
1. Myers RAM, Snyder SK, Emhoff TA. Subacute sequelae of carbon monoxide poisoning. Ann Emerg Med 1985;14:1163-1167
2. Ikeda T, Kondo T, Mogami H, Miura T, Mitomo M, Shimazaki S, Sugimoto T. Computerized tomography in cases of acute carbon monoxide poisoning. Med J Osaka University 1978;29(3-4):253-262.
3. Thom SR , Elbuken ME. Oxygen-dependent antagonism of lipid peroxidation. Free Rad Biol Med 1991;10:413-426.
4. Bindoli A, Rigobello MP, Deeble DJ. Biochemical and toxicological properties of the oxidation products of catecholamins. Free Rad Biol Med. 1992; 13: 391-404.
5. Thom SR. Learning dysfunction and metabolic defects in globus pallidus and hippocampus after CO poisoning in a rat model. Undersea Hyperb Med 1997;23:20.
6. Fechter LD, Liu Y, Pearce TA. Cochlear protection from carbon monoxide exposure by free radical blockers in the guinea pig. Toxicol Appl Pharmacol 1997;142:47-55.
7. Beal MF. Does impairment of energy metabolism result in exitotoxic neuronal death in neurodegenerative illness. Ann Neurol. 1992; 31: 119-130.
8. Mathieu D, Cotelle N, Neviére R, Marechal X, Lhermitte M, Lefebre-Lebleu N, Wattel F. Oxygen free radical production during carbon monoxide poisoning: influence of oxygen pressure during reoxygenation. Preliminary results. Undersea Hyperb Med 1997;23:20.
9. Piantadosi CA. Carbon monoxide piosoning. Undersea Hiper Med 2004;31(1):167-177
10. Sawada Y, Ohashi N, Maemura K, Yoshioka T. Computerized tomography as an indication of long-term outcome after acute carbon monoxide poisoning. The Lancet; 1980;12 April:783-784.
11. Vieregge P, Klostermann W, Bluemm RG, Borgis KJ. Carbon monoxide poisoning: clinical, neurophysiological, and brain imaging observations in acute disease and follow-up. J Neurol 1989;236:478-481.
12. Parkinson PB, Hopkins RO, Cleavinger BS, Weaver LK, Victoroff J, Foley JF, Bigler ED. White matter hyperintensities and neuropsychological outcome following carbon monoxide poisoning. Neurology 2002;58:1525-1532.
13. II Saing Choi, Myung Sik Lee, Young Jin Lee. Jin Ho Kim, Sung Soo Lee, Won Tsen Kim. Technetium-99m HM-PAO SPECT in patients with delayed neurologic sequelae after carbon monoxide poisoning. J Korean Med Sci 1992;7(1):11-18.
14. Chu K, Jung KH, Kim HJ, Jeong SW, Kang DW, Roh JK. Diffusion-weighted MRI and 99m Tc-HNPAO SPECT in delayed relapsing type of carbon monoxide poisoning:evidence of delayed cytotoxic edema. Eur Neurol 2004; 51 (2): 98-103.
15. Dr.Vila, Dr.Serqueira, Dr.Pisarello (comunicación personal)
16. Desola J. Errores frecuentes en las intoxicaciones agudas por monóxido de carbono. Medicina Clínica (Barcelona) 1993; 101(13):517-517.
17. Pace N, Strajman E, Walker EL. Acceleration of carbon monoxide elimination in man by high pressure oxygen. Science 1950;111:652-654
18. Thom SR. A delayed carbon monoxide induced change in rat brain and its antagonism by hyperbaric oxygen. Undersea Biomed Res 1987;14 (Suppl) 40
19. Thom SR. Functional inhibition of leukocyte B2 integrins by hyperbaric oxygen in carbon monoxide-mediated brain injury in rats. Toxicol Appl Pharmacol 1993;123:248-256.
20. Thom SR, Xu YA, Ischiropoulos H. Vascular endothelial cells generate peroxynitrite in response to carbon monoxide exposure. Chem Res Toxicol. 1997; 10: 1023-1031.
21. Smith G, Sharp GR. Treatment of coal gas poisoning with oxygen at two atmospheres. Lancet 1962;1:816-819
22. Goulon M, Barois A, Rapin M, Nouailhat F, Grosbuis S, Labrousse J. Intoxication oxycarbonée et anoxie aigue par inhalation de gaz de charbon et d´hydrocarbures. Ann Méd Interne 1969;120(5):335-349.
23. Hyperbaric Oxygen Therapy. 1999 Committee Report. Hampton NB (ed.) Kensington, Maryland: Undersea and Hyperbaric medical Society, 1999.
24. Desola AJ, Balague A, Rodamilans M. Variaciones gasométricas, hematológicas, bioquímicas y hormonales producidas por la inmersión. I Simp Nac Med Subacuática. Barcelona, 1979.
25. Desola Alá J, Roca Tutusaus A. Oxigenoterapia hiperbárica en la intoxicación aguda por monóxido de carbono. En: Bases del tratamiento de las intoxicaciones agudas. P.Munne, Ediciones Doyma, 1988:63-78.
26. Weaver LK, Hopkins RO, Larson-Lohr V, Howe S, Haberstock D. Double-blind, controlled, prospective, randomized clinical trial (RCT) in patients with acute carbon monoxide (CO) poisoning: outcome of patients treated with normobaric oxygen or hyperbaric oxygen (HBO2)-an interim report (abstract). Undersea Hyper Med 1995;22(Suppl):14.
27. Weaver LK, Hopkins RO, Chan KJ, Churchill S, Elliot CG, Clemmer TP, Orme JF Jr, Thomas FO, Morris AH. Hyperbaric oxygen for acute carbon monoxide poisoning. New Eng J Med 2002;347(14):1057-1067.
28. Plum F, Posner JB, Hain RF. Delayed neurological deterioration after anoxia. Arch Intern Med 1962; 110 :18-25.
29. Subbotina N, Coquet S, Pisarello JB. Recurrent neurological syndrome associated with acute CO intoxication treated successfully with hyperbaric oxygen. Undersea Hyper Med 2002; 29 (1) :167-167.
30. Thom SR, Taber RL, Mendiguren II, Clark JM, Hardy KR, Fisher AB. Delayed neuropsychologic sequelae after carbon monoxide poisoning: prevention by treatment with hyperbaric oxygen. Ann Emerg Med 1995;25(4):474-480.
31. Desola J. Errores frecuentes en las intoxicaciones agudas por monóxido de carbono. Medicina Clínica (Barcelona) 1993; 101(13):517-517.
Secuelas neurológicas post intoxicación por Monoxido de Carbono.
Dra. Nina Subbotina
La pérdida de la conciencia, edad avanzada, exposición prolongada, acidosis metabólica manifiesta son los factores de riesgo de las secuelas neurológicas. Existen dos síndromes neurológicos que se observan con la misma incidencia: el síndrome neurológico persistente y el síndrome neurológico tardío (SNT). En este último es muy típico un período de lucidez entre las manifestaciones de la intoxicación aguda y posterior afectación del sistema nervioso central.
Las manifestaciones pueden ser dramáticas y llevar a una discapacidad. Entre los más comunes están la depresión, pérdida de memoria, la demencia, un síndrome Parkinsoniano, convulsiones y ceguera. El SNT se observa en un 3-40% de las víctimas de la intoxicación por monóxido aguda. El pronóstico es muy variable. Se observa en general un 13% de trastornos neuropsiquiatricos severos, un 30% del deterioro de la personalidad y un 40% de alteraciones de la memoria.
Garland y Pearce notaron en 1967 que casi todos los síndromes neurológicos conocidos están documentados en los pacientes después de la intoxicación por monóxido de carbono (incluyendo el síndrome de Korsakoff, ceguera cortical, un síndrome parecido a la esclerosis múltiple, demencia, psicosis, parkinsonismo, afasia de Wernicke, psicosis maniaco-depresiva, neuritis periférica, etc.) En la autopsia se encuentran petéquias, hemorragias y edema de la sustancia gris. Si los pacientes sobreviven en el momento inicial y mueren posteriormente, en su cerebro se observa necrosis laminar, atrofia cerebral difusa o focal con desmielinización de la sustancia blanca.[ 1]
Myers RAM, Snyder SK, Emhoff TA han tratado a 213 pacientes con ICO aguda. 131 pacientes fueron tratados con la OHB y no presentaban secuelas, mientras de los 82 tratados con ONB 10 pacientes (12.1%) tenían secuelas.[1] Según Ginsburg y Romano [1976] [citado por Myers et al, 1985] las secuelas pueden tener una incidencia de 10 a 40%. Estos autores consideran que la OHB “más agresiva” puede completamente prevenir las secuelas neurológicas.
Uno de los rasgos característicos de la intoxicación por monóxido de carbono para el cerebro es el edema cerebral. Según Ikeda [2], la fisiopatología de la aparición del edema cerebral post intoxicación por monoxido de carbono es de siguiente origen: la inhalación de monoxido de carbono produce hipoxia por la reducción del transporte de O2 debido a la formación de la carboxihemoglobina. La hipoxia produce acidosis con la exacerbación de la permeabilidad vascular y aumento del hematocrito, con formación de edema cerebral, y al mismo tiempo la hipóxia produce alteraciones del miocárdio, cerrando un círculo vicioso de insuficiencia cardíaca, congestión venosa, edema pulmonar, que a su vez agravan la hipoxia existente. El edema cerebral puede producir un daño irreversible con atrofia cerebral posterior o puede ser reversible, cuando el paciente mejora.
Con el desarrollo de los estudios por imagen se pudo observar y diagnosticar el edema cerebral en estos pacientes con un método incruento. Este autor observó edema cerebral en 5 de los 11 pacientes encontrados con pérdida de conocimiento después de intoxicación por monoxido de carbono realizando una serie de TAC repetitivas en estos pacientes. El edema cerebral difuso se observó en los pacientes con posterior dilatación de los ventrículos y atrofia cerebral. En estos casos la duración del edema superaba 13 días. El autor concluye que en los casos de edema cerebral difuso el pronóstico es pobre.
Esquema 1. Mecanismo de aparición de daños cerebrales en intoxicación por CO.
Hasta los niveles bajos de CO pueden producir estrés oxidativo con lipoperoxidación de los lípidos cerebrales. Thom et al [3] demostraron la deposición de peroxinitrito, una sustancia altamente oxidativa en las biopsias vasculares de los animales expuestos a 50 – 90 ppm CO durante 90 min. Su nivel de COHb era entre un 5 y 11%.
El CO causa un aumento de las concentraciones de norepinefrina y dopamina en el cerebro de los animales experimentales y en los accidentes humanos (estudiado por necropsias). El desdoblamiento de las enzimas y la auto-oxidación de los neurotransmisores monoamínicos, generan las especies reactivas de oxígeno. [4] La producción de radicales libres en el cerebro de las ratas intoxicadas por CO puede ser reducida por la inhibición de la monoamino-oxidasa B, una enzima principalmente localizada en la microglía que previene el desdoblamiento de las catecolaminas.
La muerte neuronal puede ocurrir por la acumulación excesiva de las catecolaminas. Norepinefrina y dopamina se encuentran en concentraciones elevadas en los homogenados del cerebro varias semanas después de la intoxicación. Piantadosi y colegas demostraron que es altamente probable la acumulación sináptica de las catecolaminas durante la exposición al CO.
La toxicidad neuronal puede producirse en hipoxia inducida por CO por otro mecanismo: cuando no se forma ATP, se liberan los aminoácidos excitativos, por ejemplo, glutamato.
Se considera que en el cerebro, las exposiciones a hipoxia producen efectos neurotóxicos profundos en las sinapsis glutamatérgicos, lo que se debe a la liberación excesiva del neurotransmisor. Esto lleva a un efecto tóxico postsináptico con la aumentada cantidad de iones de calcio que entran dentro de la célula y producen daño a las células postsinápticas. Así, en el hipocampo durante y después de la intoxicación por CO se observa un aumento de glutamato en el tejido intersticial. La elevación de glutamato en la intoxicación experimental por CO, está vinculada con la amnesia tardía, pero no aguda, y con la pérdida de las neuronas CA1 en los ratones y con la pérdida de las células glutamato-dependientes en el ganglio coclear. [5,6] Los antioxidantes pueden prevenir la toxicidad del CO sobre las células dependientes del glutamato. [6] El mecanismo de la toxicidad del glutamato incluye el flujo excesivo de calcio hacía la célula, que puede incluir la activación de la oxido nítrico sintasa citosólica dependiente de Ca++-calmodulina. La estimulación moderada por los aminoácidos excitativos puede producir la disfunción mitocondrial con la afectación de la síntesis de ATP y la producción de las especies reactivas de oxígeno [7] Puede tener lugar un efecto sinérgico de diferentes formas del estrés oxidativo. La elevación de glutamato puede estar prevenida por el bloqueo de los receptores NMDA (N-metil D-Aspartat), un subtipo de los receptores glutamatérgicos. El glutamato puede, asimismo, producir injurias en las células del SNC que no tienen los receptores para NMDA, compitiendo por la entrada de cisteína, lo que inhibe la síntesis del glutatión.
La acumulación de los aminoácidos excitativos puede modificarse por la producción de NO* durante la isquémia – reperfusión. La sobreproducción de NO* probablemente lleva a una toxicidad directa por la presencia del anión superóxido.
El daño oxidativo al cerebro durante la intoxicación por monoxido de carbono fue documentado por Thom y colaboradores. Las especies reactivos de oxígeno (anión superóxido, peróxido de hidrógeno e hidroxilo) aumentan la liberación de los aminoácidos excitativos con el posterior aumento de la entrada de iones de calcio al espacio intracelular. La auto-oxidación de catecolaminas también puede contribuir al daño tisular.
Mathieu D. y colegas han estudiado la producción de las ERO´s en las ratas Spring-Dawley intoxicadas por CO. Los animales fueron expuestos al CO (3.000 ppm) durante 30 min., después reoxigenados durante 60 min. en el aire, ONB u OHB a 2,5 ATA - para estos tres protocolos las ratas fueron randomizadas. Además hubo un grupo control sin exposición al CO y un grupo sacrificado directamente después de la ICO. En el cerebro de los animales, homogenizado en la atmósfera de N2, determinaron las ERO´s, concentración del ácido ascórbico y dehidroascórbico, glutatión oxidado y reducido, xantina e hipoxantina, aldehido malónico, actividad de SOD. En los animales sacrificados inmediatamente después de la intoxicación por CO, se observó la disminución del radical ascorbilo (69+/-11 vs. 100+/-17 nM, p<0.05). Bajó la relación glutatión reducido / glutatión oxidado y aumentó la actividad de SOD. Para los tres grupos estudiados después de la reoxigenación, estos cambios eran menores, lo que se observó de la manera más manifiesta en el grupo tratado con OHB. Aunque el pequeño volumen de la muestra no permite hacer las conclusiones definitivas, parece que realmente durante la ICO se observa un aumento de la producción de las ERO´s, pero con la reoxigenación estas sustancias son rápidamente lavadas desde los tejidos. [8]
La muerte neuronal puede ocurrir por apoptosis después de la intoxicación por CO. La apoptosis requiere activación de los procesos celulares, entre otros de origen oxidativo. Piantadosi observó un aumento de glutamato y radical hidroxilo durante e inmediatamente después de la hipoxia inducida por CO. Después de la exposición al CO los animales demostraron dificultades en aprender y deficiencia de memoria debido a las pérdidas celulares en la corteza cerebral, el cerebelo y los ganglios basales. Bajo la microscopía electrónica fueron observadas necrosis y apoptosis en los cerebros de las ratas.
El síndrome clínico de las secuelas neurológicas tardías, en el cual existe un período lúcido después de la exposición al CO puede explicarse por el inicio de la apoptosis.
CO puede servir como un neurotransmisor similar al NO*. CO afecta la actividad de la guanilato-ciclasa mucho menos potente que NO*. Probablemente, las exposiciones al CO producen la interferencia en los procesos de señalización del sistema de guanilatociclasa, representando así un camino más de toxicidad neuronal.[9] Las concentraciones bajas de CO también pueden producir los cambios oxidativos perivasculares, parcialmente por la liberación del óxido nítrico por las plaquetas. Este “golpe” vascular puede iniciar las alteraciones que llevan a SNT.
La fisiopatología de la intoxicación por CO se estudia en los animales. Como extrapolar estos datos al organismo humano todavía no está claro, aunque parece razonable que todos estos procesos pueden tener lugar en el organismo humano.
Durante el último tiempo el interés científico por el CO aumentó por su aparente capacidad de actuar como una molécula de señalización en los procesos básicos celulares. [9]
El cerebro es el órgano donde se observan efectos prolongados de la intoxicación por el CO. En el cerebro de los pacientes que fallecieron de la intoxicación por CO se encuentran diferentes alteraciones, pero todas las estructuras del cerebro, incluyendo los ganglios basales, hipocampo, sustancia blanca y corteza cerebral son susceptibles a las lesiones producidas por CO. La intoxicación por CO produce unas lesiones multifacéticas de daño cerebral.
Sobre el sistema nervioso central la intoxicación por monóxido de carbono puede producir hemorragias petequiales difusas, sobre todo en las capas profundas de la corteza cerebral y en la piamadre, desintegración celular, necrosis focal acompañada de cambios infiltrativos, alteraciones degenerativas y desmielinización de la sustancia blanca, responsable de las secuelas a largo plazo.
Concluyendo: los mecanismos de la toxicidad neuronal pueden ser los siguientes:
Hipoxia celular causada por HB-CO
• Desplazamiento de la curva de disociación de oxihemoglobina a la izquierda
• Efecto citotóxico directo por interferir en la producción de ATP
• Unión de CO a la mioglobina, interrupción de transporte de O2 en el músculo, fallo cardíaco con disminución de la perfusión cerebral
• Unión de CO al citocromo P450 con interferencia en las funciones de diferentes enzimas
• Estrés oxidativo con el aumento de catecolaminas y especies reactivas de O2
• Peroxidación de los lípidos del cerebro mediada por activación de neutrófilos
• Interacción de CO con las plaquetas con formación de peroxinitritos y daño vascular
• Sobreproducción de NO*
• Neurotoxicidad por el aumento de glutamato y estrés oxidativo.
• Apoptosis
Pronóstico de la aparición del síndrome de las secuelas neurológicas tardías.
Durante el período agudo no hay signos clínicos que permiten distinguir los pacientes que van a desarrollar las secuelas neurológicas tardías, aunque con mayor duración del período de pérdida del conocimiento la probabilidad de las secuelas neurológicas tardías aumenta. La tomografía computada fue el primer método no invasivo que permitió obtener datos del edema cerebral. Este edema por su imagen parece a las zonas de absorción baja como se observa en casos de hipoxia por paro cardíaco o ahogamiento. Estas áreas de baja absorción se consideran como edema vasogénico. El factor principal es la hipoxia y el grado de edema cerebral en TAC guarda relación con el grado de la hipoxia. El edema leve que aparece al principio de la intoxicación por CO puede ser reversible. El edema más manifiesto puede evolucionar en atrofia cerebral con la dilatación de los ventrículos. El edema severo en la sustancia blanca en el estado agudo y dilatación ventricular en el estado crónico por la TAC corresponden con los mismos hallazgos en la autopsia. El pronóstico es reservado en los casos cuando en las etapas tempranas se observa el edema difuso del cerebro. Probablemente, en las manifestaciones de la intoxicación aguda participa no solamente el edema, sino otros factores fisiopatológicos. Además, la sustancia gris es más sensible a la falta de oxígeno que la sustancia blanca, mientras se observan mayores manifestaciones en la sustancia blanca. [7]
Sawada y colegas en 1980 [10] reportaron que los hallazgos en TAC que son las imágenes bilaterales de menor densidad en globus pallidus, coinciden con peor pronóstico en los pacientes. Estos autores observaron en 11 pacientes las areas hipodensas en los globus pallidus. Estas áreas se conservaron dentro de 1 año, además fue presente la dilatación ventricular y atrofia cortical en los pacientes de este grupo. El grupo que no demostró hallazgos patológicos en TAC se recupero después de la intoxicación aguda por CO. Cuatro condiciones patológicas producen áreas hipodensas:
1. Formación de quistes macroscópicas y microscópicas
2. Ruptura de estructuras celulares en las áreas infartadas o infectadas, o necrosis masiva en tumores malignos
3. Alteraciones degenerativas de diferente tipo
4. Colección de líquido y edema.
En los pacientes con la intoxicación por CO, la causa de las áreas hipodensas según Sawada y colegas, no puede ser ninguna de estas. Supuestamente, los cambios que ocurren en la intoxicación por CO son: edema cerebral – ablandamiento – necrosis – alteraciones degenerativas.
Se supone que la hipoxia es el factor patológico principal de las alteraciones cerebrales en la intoxicación por CO. Pero las áreas hipodensas en los globus pallidus no se observan en los estados hipóxicos de otro origen. El ablandamiento y desmielinización de globus pallidus fueron observados en la intoxicación por el nitrito de sodio. La hipoxia como el único factor no puede explicar estos cambios. Parece que el CO tiene un efecto tóxico específico.
Comentarios de NS: En la intoxicación por nitrito de sodio se produce óxido nítrico, lo que puede explicar la aparición de las lesiones en los globus pallidus. En la presencia de CO y NO pueden formarse peroxinitritos, superóxido, peróxido de hidrógeno con toda la cascada de efectos patológicos que produce esta combinación de moléculas altamente activas y que tienen el poder de señalización celular.
Vieregge P. y otros, [11] observaron las lesiones hipodensas en globus pallidus en TAC de cerebro en 5 pacientes con coma por ICO, uno de los cuales quedo en el estado vegetativo. Según ellos, estos imagenes tienen valor pronóstico incierto. Las alteraciones de la sustancia blanca (que se ven mejor en RMN) parecen tener más vínculo con la evolución clínica que las lesiones en globus pallidus. Las lesiones severas a menudo se observan en los pacientes que quedan en el estado vegetativo, la disminución de estas lesiones correlaciona con la mejoría clínica. Las lesiones hipodensas leves en la sustancia blanca pueden llevar a la discapacidad leve o a la recuperación completa. Un valor adicional puede tener la medición de los potenciales evocados visuales. Estos autores dudan, si las lesiones hiperintensas en la sustancia blanca en RMN después de la ICO indican focos viejos de desmielinización anterior (como se observa en la autopsia) o representan las áreas de un proceso activo todavía en marcha producido por la acción primaria citotóxica.
Las imágenes de RMN de 73 pacientes con intoxicación por monóxido de carbono fueron evaluados por R.B.Parkinson y colegas, sobre la presencia de las áreas hiperintensas en las regiones periventriculares y centrum semiovale, 36hs después de la intoxicación, 2 semanas y 6 meses. Un 30% de los pacientes intoxicados han presentado secuelas cognitivas y un 12% áreas hiperintensas en estas regiones; lo que para las zonas periventriculares fue más frecuente, que en los sujetos sanos de la base de datos de los autores de este trabajo. Las áreas hiperintensas no se han modificado en estos pacientes durante el tiempo de observación (hasta los 6 meses post intoxicación). Las áreas hiperintensas de centrum semiovale correspondían a la peor performance cognitiva, evaluada en los mismos términos. La duración del período de pérdida de consciencia guardaba relación con el grado de las secuelas cognitivas en los tres períodos evaluados. Las areas hiperintensas en las zonas periventriculares no tenían relación con peores datos en evaluación neuropsicológica. Además, algunos pacientes han tenido las secuelas cognitivas (función ejecutiva empeorada y velocidad del procesamiento mental baja), pero no demostraron alteraciones en RMN. Entonces, los autores no encontaron relación entre las áreas hiperintensas en la sustancia blanca y los marcadores aceptados de la severidad de la intoxicación por CO, tales como la pérdida de conocimiento y su duración, duración de exposición al CO y el nivel inicial de COHb. Según estos autores, la duración de pérdida de consciencia puede servir como un marcador de empeoramiento cognitivo agudo, pero no tiene relación con las secuelas cognitivas tardías. [12]
Choi y colaboradores [13] han usado 99m Tc-HMPAO (tecnecio 99 hexametil-propilen amino oxime) en 6 pacientes con las secuelas neurológicas tardías post intoxicación por CO para determinar sí las alteraciones en el flujo cerebral tienen relación con las manifestaciones clínicas o evidencias de los trastornos cerebrales en la imagen por TAC. No hubo correlación entre las TAC y cuadros clínicos, pero las imágenes por SPECT tomadas en el momento de la intoxicación aguda, demostraron la hipoperfusión que de no mejorar con el tiempo, correspondía a la aparición de la secuelas tardías. Según estos autores, Tc-HMPAO SPECT puede utilizarse para el pronóstico o evaluación de evolución de las secuelas neurológicas tardías post intoxicación por CO.
Aunque el SPECT con 99m Tc-HMPAO no es tan preciso como el PET (positron emission tomography), la experiencia de estos autores es positiva en el pronóstico de la secuelas neurológicas tardías. Siendo obvia la hipoperfusión, los autores preguntan, si el vasoespasmo puede ser causa de posteriores lesiones tardías. ¿Sí la hipoperfusión interpreta un papel importante, porqué se afecta más la sustancia blanca que necesita solamente 1/5 de oxígeno al comparar con la sustancia gris? Según nuestra opinión, entre otras causas hay que tener en cuenta que la sustancia blanca periventricular es particularmente vulnerable a la isquemia, porque su circulación, a diferencia de la cortical, tiene pocas anastomosis y colaterales, constituyendo un territorio límite o terminal.
Otra posibilidad de evaluar al paciente intoxicado por CO, es el diagnóstico por RMN con el tensor de difusión, que permite localizar las alteraciones histológicas. Las moléculas de agua se encuentran en un movimiento browniano contínuo. Cuando estas por su desplazamiento impactan contra membranas, se deforman en elipse con un diametro mayor, lo que permite su localización topográfica mediante cálculos matemáticos adecuados en estudios de difusión por RMN. La deformación molecular (anisotropía) indica la conservación estructural tisular. Cuando las membranas se dañan y se rompen, las moléculas se mueven libremente sin deformarse y vuelven al estado invisible (isotropía), señalando la destrucción histológica. Entonces, en estos estudios cuando las membranas de las fibras la la sustancia blanca están rotas, se pierde la visualización normal de la anatomía de los tractos. En condiciones normales la difusión del agua es significativamente anisotrópica en la sustancia blanca comparada con la sustancia gris. Las imágenes con tensor de difusión evalúan el alineamiento estructural (mapa de vectores), la anatomía (tractografía) y la dirección (mapa color) de los tractos blancos. El aumento en la difusión anisotrópica indica integridad estructural y su disminución – ruptura de las membranas.
Chu K, Jung KH, Kim HJ y colegas de la Universidad de Seoul (Corea del Sur) reportan los hallazgos de RMN con el tensor de difusión en los pacientes con el síndrome neurológico tardio post intoxicación por CO. Ellos observaron restricción de difusión en la sustancia blanca periventricular, tronco cerebral y corpus callosum, interpretando estos datos como el edema citotóxico en estos sitios [14]
El uso de la RMN con tensor de difusión permitió a los médicos argentinos (Dr.Vila, Dr.Serqueira, Dr.Pisarello) pronosticar la evolución favorable de un paciente con las secuelas tardías severas de intoxicación por monóxido y exitosamente tratarlo en cámara hiperbárica. [15].
Toxicidad fetal.
La mujer embarazada que fue expuesta a CO normalmente tiene la COHb de10 a 15% más bajo que el feto. Esta diferencia proviene de la mayor afinidad de la hemoglobina fetal al CO y de la difusión del monóxido de la sangre materna por la placenta al feto. La difusión transplacentaria ocurre con una velocidad estable, por lo que el nivel de la COHb fetal excede el nivel materno durante 10 hs después de la exposición. La PaO2 fetal comúnmente es unos 20-30 mmHg más baja que la materna y la curva de disociación de la oxihemoglobina está desplazada hacía izquierda, permitiendo la descarga de oxígeno a las menores presiones de oxígeno en los tejidos del feto. La exposición al CO resulta en un nuevo desplazamiento de esta curva a la izquierda en la sangre materna y en la sangre fetal, reduciendo la liberación de oxígeno de la madre al feto y de la hemoglobina fetal a los tejidos del feto.
Por todo esto es común que la madre sobreviva la exposición al CO, pero el feto no. Están descriptos múltiples casos de la muerte fetal post intoxicación de monóxido con la recuperación de la madre o los casos con las secuelas graves neuropsicológicas en los niños desde un retardo mental hasta la idiotez.
Varios médicos, entre otros Dr. Desola Alá J. de España proponen tratar a todas las embarazadas no obstante el nivel de carboxihemoglobina que tengan. [16]
Mecanismo de acción del oxígeno hiperbárico en la intoxicación por monóxido de carbono.
Existen tres niveles principales de la acción del oxígeno hiperbárico.
La elevación de la presión parcial de oxígeno acelera la disociación de COHb. Su periodo de vida media es casi 5,5hs respirando aire y solamente 23min. respirando oxígeno hiperbárico a 3 ATA.[17]
El CO puede ligarse a la citocromo c oxidasa, más manifiestamente cuando las concentraciones de la COHb superan 40-50%. Esto produce un efecto oxidativo a nivel mitocondrial. La inhibición de la citocromo oxidasa lleva a una elevada producción de ERO´s. El oxígeno hiperbárico a 3ATA manifiestamente acelera el desbloqueo de la citocromo c oxidasa, restaurando la producción de la ATP en la célula.
El tercer nivel está en la prevención de la lesión oxidativa por CO por la inhibición de la adhesión de los neutrófilos a los capilares mediada por las beta 2-integrinas.[8] Este mecanismo está asociado con la desnaturalización de la guanilato-ciclasa, la cual interpreta el papel principal coordinando la afinidad de las beta 2-integrinas expresadas en la superficie celular. El oxígeno hiperbárico a 2,8 ATA inhibe la función de las beta 2-integrinas en los polimorfonucleares humanos y este efecto persiste durante las 12hs después de 45 min. de la oxigenoterapia hiperbárica. Dada la importancia de las alteraciones vasculares en el cuadro clínico de la intoxicación por CO, las secuelas neuropsiquiatricas tardías pueden producirse por la lesión perivascular mediada por la activación de los leucocitos y su secuestro, hecho documentado en los estudios experimentales. [18.19.20] Consecuentemente, la administración a tiempo del oxigeno hiperbárico puede prevenir la cascada de eventos que llevan a las lesiones cerebrales por el secuestro de los neutrófilos activados.
Resumiendo los efectos de la OHB mencionemos:
1. Eliminación rápida del COHb
2. Buena oxigenación del cerebro
3. Eliminación del CO de las uniones con las proteínas que contienen el hem, mejorando el metabolismo energético
4. Disminución del edema cerebral
5. Disminución de la adhesión de los leucocitos
6. Disminución del estrés oxidativo, por interrumpir la OHB la peroxidación de lípidos y agotamiento de glutatión.
Terapia.
El tratamiento convencional es el oxígeno normobárico. La administración de la OHB tiene muchas ventajas frente al oxígeno normobárico, por ser imposibles la mayoría de los efectos de la OHB durante el tratamiento con el oxígeno normobárico. Existe amplia bibliografía internacional sobre la aplicación de la OHB en el tratamiento de la ICO.
El primer caso de la ICO tratado con la OHB fue en 1962 en Glasgow, Escocia [21]
De enero 1962 a enero de 1969 Goulon M. y sus colegas en Francia han tratado a 302 pacientes con ICO. Entre ellos 273 tratados con la OHB. Cuando la OHB es aplicada en primeras 6hs, la mortalidad es de 13,5%, cuando el tratamiento con la OHB inicia pasadas las 6hs, la mortalidad sube a un 30,1%. [22]
Las recomendaciones de la UHMS son claras y provienen de la práctica médica. Se da una sesión de OHB de 2,4 a 3,0 ATA entre 90 y 120 minutos. Las manifestaciones residuales se tratan con 5 sesiones de la OHB adicionales, después de completar las cuales se realiza una evaluación del paciente. Se calcula que aproximadamente 46 minutos a 2,8 ATA, descomprimiendo luego a 2 ATA y permaneciendo a este nivel durante 30-60 minutos según la respuesta clínica del paciente, permiten reducir la tasa de carboxihemoglobina a la cuarta parte de su valor inicial al haber rebasado tres veces su vida media. En la práctica el cálculo no es exacto, pero en la experiencia clínica, la mayoría de los pacientes después de este tratamiento presentan valores de COHb de alrededor de 1-2%. Otra parte importante que dicta presiones de 2,8 ATA es el bloqueo de la adhesión de los neutrófilos al endotelio vascular en el sistema nervioso central que se observa solamente a partir de las presiones de 2,8 ATA. [23]
Criterios de la necesidad del tratamiento con oxígeno hiperbárico.
La decisión del tratamiento con OHB debe basarse en varios factores, siempre considerando el tratamiento de los pacientes con mayor morbi-mortalidad potencial.
1. No existe ninguna duda, que los pacientes que están en coma o han sufrido un lapso mínimo de inconsciencia deben ser derivados a la cámara hiperbárica.
2. Los pacientes con trastornos neuropsiquiatricos, incluidos la afectación de la función cognitiva, documentada psicometricamente o neuropsicológicamente, necesitan la oxigenoterapia hiperbárica.
3. Los pacientes con sintomatología cardíaca.
4. Los pacientes con acidosis severa.
5. Pacientes asintomáticos con una COHb 25-30% o más. [23]
6. Las mujeres embarazadas con COHb 15% o más. (personalmente estamos de acuerdo con el Dr.Desola Alá y consideramos necesario tratar en cámara hiperbárica a todas las pacientes embarazadas que fueron expuestas al CO).
7. Niños menores de 4 años y personas mayores de 65 años con menores síntomas.
8. Los pacientes que no presentan mejoría con 4hs de oxígeno normobárico.
9. Los pacientes que han recibido el O2 normobárico y presentan recurrencia de los síntomas entre un día y las cuatro semanas posteriores.
10. Los pacientes con antecedentes de intoxicación por CO.
La oxigenoterapia hiperbárica es una modalidad de tratamiento de la intoxicación por monóxido de carbono preferente porque es la única forma de conseguir una eliminación rápida del gas, permitiendo también una oxigenación hística suficiente, lograr la recuperación clínica rápida, la ausencia de secuelas tardías y la reducción del período de internación.
Según el Dr. Desola Alá, es recomendable realizar como mínimo 2 sesiones de la OHB de 45 min. a 3 ATA en las 24-48hs siguientes a la intoxicación, con el fin de prevenir definitivamente la posible aparición del síndrome tardío. La escasa difusión y a veces la subvalorización del tratamiento de la intoxicación por CO pueden ser la causa de evoluciones desfavorables en algunas intoxicaciones graves o que de inicio no parecen tan graves pero dejan posteriormente el síndrome de secuelas tardías. [24.25]
ECCAs.
Desde 1989 fueron realizados seis estudios clínicos controlados aleatorizados de la comparación del tratamiento de la intoxicación aguda por monóxido de carbono con oxígeno normobárico versus oxígeno hiperbárico. Los primeros cinco tienen muchos erreres metodológicos.
El estudio realizado por Weaver en Salt Lake City fue hecho con consideraciones sobre todos los puntos débiles de los estudios anteriores.[26.27] Weaver encontró un beneficio sin dudas para el grupo tratado con el oxígeno hiperbárico. Este estudio fue doble ciego, aleatorizado y controlado con placebo: los pacientes del grupo control fueron sometidos a la cámara hiperbárica con muy pequeña compresión que se debe al hecho de que el Salt Lake City se encuentra no en el nivel del mar, sino en la altura de una milla con la presión normal de 0,85 ATA. Esta pequeña diferencia fue aprovechada cuando los pacientes fueron tratados en cámara hiperbárica, fue realizada la compresión de 0,15 ATA, lo que produjo un excelente efecto placebo en el grupo control. Además los pacientes fueron estratificados por edad, tiempo de exposición, retraso en el tratamiento, antecedente de pérdida de la conciencia, etc. Las intoxicaciones en este estudio fueron bastante severas, con COHb promedio de 25% y con la mitad de los pacientes que sufrieron pérdida de conciencia. Un 94% de los pacientes fueron observados a posteriori para el seguimiento. El resultado final fue muy notable: en el grupo tratado con la OHB se observó un 24% de secuelas neurológicas, mientras en el grupo tratado con el oxígeno a 1 ATA, estos pacientes constituyeron un 43% con diferencia estadísticamente significativa.
Conclusiones:
1. Las ciencias básicas han demostrado múltiples mecanismos de la toxicidad del CO para el cerebro. Y muchos de estos mecanismos son reversibles con la aplicación de la OHB.
2. Los ECCAs bien diseñados y bien realizados demuestran con diferencia estadísticamente significativa el beneficio de la oxigenoterapia hiperbárica para el tratamiento de estos pacientes.
3. Quedan algunos problemas sin resolver, por ejemplo, cuales son factores de riesgo para el síndrome de la secuelas neurológicas tardías, cual es la óptima cantidad de sesiones y que tan prolongado puede ser el período entre la exposición a CO y la primera sesión de la OHB.
Resumiendo: La aplicación de la Oxigeno Hiperbarica en la intoxicación por monóxido de carbono corresponde a la hipótesis terapéutica racional y bien establecida, ella se basa en datos teóricos, experimentales, experiencias clínicas, casuísticas sólidas y estudios clínicos controlados aleatorizados.
Tratamiento del SNT con la OHB.
El síndrome tardío fue descripto en 1962 como desarrollo de encefalopatía anóxica con manifestaciones neurológicas y psiquiátricas, que pueden aparecer después de un período de latencia de 4 a 9 días tras una aparente recuperación completa. Se ha descripto deterioro mental, sordera transitoria, deterioro visual, agnosia, desorientación temporoespacial, extrapiramidalismo, coma vegetativo, etc. [28]
Hemos atendido un caso del síndrome de secuelas neurológicas tardías (SNT) muy severas por intoxicación por monóxido de carbono.[29] En este caso los síntomas en un joven de 11 años reaparecieron en el 4º día después del accidente y 36hs después del tratamiento aparentemente exitoso con oxígeno normobárico.
El tratamiento en cámara hiperbárica fue iniciado en el 6º día después de la intoxicación. El paciente se encontraba en coma (Glasgow Coma Scale =4) con manifiestas anormalidades en la resonancia magnética. Además, presentaba la amaurosis. Fue iniciado el tratamiento OHB a 2,0 ATA de 60 min. diarios.
La mejoría en su estado de conocimiento y funciones motoras fue gradual y progresiva durante el tratamiento con oxígeno hiperbárico, lo que se observa claramente en el gráfico de evolución de su estado según el puntaje de GCS (Glasgow Coma Scale).
Durante el tratamiento el paciente: empezó a responder a los estímulos externos, recuperó la reacción de las pupilas, recuperó la conciencia, recuperó la deglución (empezó a comer la comida sólida), reaparecieron las funciones cognitivas.
En diez días después de la séptima sesión de la OHB su SPECT de cerebro fue normal
Grafico 1. Evolución del paciente con SNT en puntaje de GCS durante las sesiones de la OHB.
Por razones administrativas el tratamiento duró solamente 7 días, pero la mejoría en el estado del paciente continuaba. El día siguiente de la séptima sesión de cámara él demostró visión de bultos. La recuperación de la visión avanzaba lento. A los cinco días después del tratamiento le fue realizado el estudio de los potenciales evocados visuales, interpretados como la permeabilidad conservada de las vías exploradas al estímulo lumínico.
En un mes él pudo leer y escribir. Aunque su test de Luria Nebraska Neurophysiologic Battery Scores demostraba valores alterados (9 escalas de las 11 eran anormales) con fallas en concentración, en comprensión de las instrucciones, torpeza en funciones motoras, latencia en la respuesta y desorientación derecha - izquierda. Los psicólogos consideraron un compromiso orgánico difuso todavía no compensado en el área parieto-occipital izquierda y lóbulos frontales bilaterales.
En 8 meses después del accidente el paciente se encontraba en buen estado, pero con las lesiones visibles en su resonancia magnética.
De diferentes estudios sabemos que aproximadamente un 50-75% de los pacientes con SNT se recuperan espontáneamente durante los primeros 2 años. En grandes series de casos clínicos se observó la recuperación espontánea de los SNT en 2 años después de la ICO. [30] Thom SR y colegas observaron este síndrome en 7 de 30 pacientes (23%) que han recibido el oxígeno normobárico. En 30 pacientes tratados con la Oxigeno Hiperbarica no hubo casos de secuelas. Los síntomas se desarrollan entre 2 a 40 días. Las secuelas pueden incluir cefaleas, dificultad en concentración, letargia, labilidad emocional, síndrome amnésico, demencia, psicosis, corea, apraxia, agnosia, neuropatía periférica, incontinencia urinaria, etc. [30]
Estos son los pacientes con grado leve a moderado de SNT. Los pacientes que no se recuperan tienen manifestaciones mucho más graves. Entre estas manifestaciones pueden observarse parkinsonismo, parálisis o la ceguera cortical. Algunos persisten en el estado vegetativo.
Repetimos las observaciones de Sawada. En 1980 este autor [10] encontró que los resultados del tratamiento de los pacientes dependen de la presencia o ausencia de las alteraciones en los estudios por imágenes. Él trató a 21 pacientes: en 10 no se observaron anormalidades en las imágenes por la tomografía computada y todos estos pacientes se recuperaron completamente. Los restantes 11 pacientes tenían lesiones hipodensas en los globus pallidus. En 10 de estos 11 pacientes el resultado del tratamiento fue negativo. Un paciente se quedó con una discapacidad moderada.
Estos autores piensan que los cambios en la densidad tisular ocurren de la siguiente manera: edema cerebral – softening (ablandamiento) – necrosis – desmielinización. Sawada considera que hipoxia sola no puede explicar los cambios que llevan a la desmielinización. En el caso citado el paciente tenía extensas áreas de desmielinización que fueron manifiestamente reducidas 8 meses después de la intoxicación
Ikeda [2] observó en los pacientes que tenían edema cerebral producida por la intoxicación por monóxido de carbono, un pobre resultado del tratamiento. Además, de 6 pacientes sin signos de edema cerebral dos resultaron en estado vegetativo. Este autor concluye que el edema cerebral en etapas tempranas de la intoxicación por monóxido de carbono es un sigo de mal pronóstico, aunque ausencia del edema cerebral tampoco predice un pronóstico bueno.
En nuestro caso el edema cerebral fue documentado clínicamente y en RMN, pero el resultado del tratamiento fue bueno.
Si las lesiones de la sustancia blanca en las imágenes RMN después de la intoxicación por CO indican los focos viejos de una desmielinización anterior o si ellos representan un proceso activo actual producido por la lesión primaria citotóxica de CO años antes está todavía no definido.
En nuestro caso los estudios por imagen posteriores pueden elucidar el problema: la mejoría clínica y en los estudios por imagen nos permite suponer la recuperación parcial de las áreas afectadas.
Los autores norteamericanos preguntan, si vale la pena tratar a los pacientes después de las 6hs post intoxicación. Nuestra experiencia dice que sí.
Superan los beneficios los gastos de transporte, del tratamiento, etc. ¿ Sí? En nuestro caso un chico de 11 años recuperó la vida, completamente las funciones motoras, la visión y las funciones cognitivas en un porcentaje alto. Las fallas en sus funciones neuropsicológicas no le afectan manifiestamente la calidad de vida.
Nos parece práctico recordar dentro de los errores típicos descriptos por el Dr. Desola Alá, el más relevante para este tema:
Olvido del síndrome neurológico tardío. Hasta un 40% de los pacientes pueden desarrollar un cuadro degenerativo desmielinizante, después de un período asintomático de varios días o incluso semanas, al haber respondido, al parecer de forma favorable, al tratamiento normobárico. A veces este síndrome se ignora o se confunde con las secuelas neurológicas de la intoxicación aguda. A veces este fenómeno se llama el síndrome neurológico persistente.
Bibliografía:
1. Myers RAM, Snyder SK, Emhoff TA. Subacute sequelae of carbon monoxide poisoning. Ann Emerg Med 1985;14:1163-1167
2. Ikeda T, Kondo T, Mogami H, Miura T, Mitomo M, Shimazaki S, Sugimoto T. Computerized tomography in cases of acute carbon monoxide poisoning. Med J Osaka University 1978;29(3-4):253-262.
3. Thom SR , Elbuken ME. Oxygen-dependent antagonism of lipid peroxidation. Free Rad Biol Med 1991;10:413-426.
4. Bindoli A, Rigobello MP, Deeble DJ. Biochemical and toxicological properties of the oxidation products of catecholamins. Free Rad Biol Med. 1992; 13: 391-404.
5. Thom SR. Learning dysfunction and metabolic defects in globus pallidus and hippocampus after CO poisoning in a rat model. Undersea Hyperb Med 1997;23:20.
6. Fechter LD, Liu Y, Pearce TA. Cochlear protection from carbon monoxide exposure by free radical blockers in the guinea pig. Toxicol Appl Pharmacol 1997;142:47-55.
7. Beal MF. Does impairment of energy metabolism result in exitotoxic neuronal death in neurodegenerative illness. Ann Neurol. 1992; 31: 119-130.
8. Mathieu D, Cotelle N, Neviére R, Marechal X, Lhermitte M, Lefebre-Lebleu N, Wattel F. Oxygen free radical production during carbon monoxide poisoning: influence of oxygen pressure during reoxygenation. Preliminary results. Undersea Hyperb Med 1997;23:20.
9. Piantadosi CA. Carbon monoxide piosoning. Undersea Hiper Med 2004;31(1):167-177
10. Sawada Y, Ohashi N, Maemura K, Yoshioka T. Computerized tomography as an indication of long-term outcome after acute carbon monoxide poisoning. The Lancet; 1980;12 April:783-784.
11. Vieregge P, Klostermann W, Bluemm RG, Borgis KJ. Carbon monoxide poisoning: clinical, neurophysiological, and brain imaging observations in acute disease and follow-up. J Neurol 1989;236:478-481.
12. Parkinson PB, Hopkins RO, Cleavinger BS, Weaver LK, Victoroff J, Foley JF, Bigler ED. White matter hyperintensities and neuropsychological outcome following carbon monoxide poisoning. Neurology 2002;58:1525-1532.
13. II Saing Choi, Myung Sik Lee, Young Jin Lee. Jin Ho Kim, Sung Soo Lee, Won Tsen Kim. Technetium-99m HM-PAO SPECT in patients with delayed neurologic sequelae after carbon monoxide poisoning. J Korean Med Sci 1992;7(1):11-18.
14. Chu K, Jung KH, Kim HJ, Jeong SW, Kang DW, Roh JK. Diffusion-weighted MRI and 99m Tc-HNPAO SPECT in delayed relapsing type of carbon monoxide poisoning:evidence of delayed cytotoxic edema. Eur Neurol 2004; 51 (2): 98-103.
15. Dr.Vila, Dr.Serqueira, Dr.Pisarello (comunicación personal)
16. Desola J. Errores frecuentes en las intoxicaciones agudas por monóxido de carbono. Medicina Clínica (Barcelona) 1993; 101(13):517-517.
17. Pace N, Strajman E, Walker EL. Acceleration of carbon monoxide elimination in man by high pressure oxygen. Science 1950;111:652-654
18. Thom SR. A delayed carbon monoxide induced change in rat brain and its antagonism by hyperbaric oxygen. Undersea Biomed Res 1987;14 (Suppl) 40
19. Thom SR. Functional inhibition of leukocyte B2 integrins by hyperbaric oxygen in carbon monoxide-mediated brain injury in rats. Toxicol Appl Pharmacol 1993;123:248-256.
20. Thom SR, Xu YA, Ischiropoulos H. Vascular endothelial cells generate peroxynitrite in response to carbon monoxide exposure. Chem Res Toxicol. 1997; 10: 1023-1031.
21. Smith G, Sharp GR. Treatment of coal gas poisoning with oxygen at two atmospheres. Lancet 1962;1:816-819
22. Goulon M, Barois A, Rapin M, Nouailhat F, Grosbuis S, Labrousse J. Intoxication oxycarbonée et anoxie aigue par inhalation de gaz de charbon et d´hydrocarbures. Ann Méd Interne 1969;120(5):335-349.
23. Hyperbaric Oxygen Therapy. 1999 Committee Report. Hampton NB (ed.) Kensington, Maryland: Undersea and Hyperbaric medical Society, 1999.
24. Desola AJ, Balague A, Rodamilans M. Variaciones gasométricas, hematológicas, bioquímicas y hormonales producidas por la inmersión. I Simp Nac Med Subacuática. Barcelona, 1979.
25. Desola Alá J, Roca Tutusaus A. Oxigenoterapia hiperbárica en la intoxicación aguda por monóxido de carbono. En: Bases del tratamiento de las intoxicaciones agudas. P.Munne, Ediciones Doyma, 1988:63-78.
26. Weaver LK, Hopkins RO, Larson-Lohr V, Howe S, Haberstock D. Double-blind, controlled, prospective, randomized clinical trial (RCT) in patients with acute carbon monoxide (CO) poisoning: outcome of patients treated with normobaric oxygen or hyperbaric oxygen (HBO2)-an interim report (abstract). Undersea Hyper Med 1995;22(Suppl):14.
27. Weaver LK, Hopkins RO, Chan KJ, Churchill S, Elliot CG, Clemmer TP, Orme JF Jr, Thomas FO, Morris AH. Hyperbaric oxygen for acute carbon monoxide poisoning. New Eng J Med 2002;347(14):1057-1067.
28. Plum F, Posner JB, Hain RF. Delayed neurological deterioration after anoxia. Arch Intern Med 1962; 110 :18-25.
29. Subbotina N, Coquet S, Pisarello JB. Recurrent neurological syndrome associated with acute CO intoxication treated successfully with hyperbaric oxygen. Undersea Hyper Med 2002; 29 (1) :167-167.
30. Thom SR, Taber RL, Mendiguren II, Clark JM, Hardy KR, Fisher AB. Delayed neuropsychologic sequelae after carbon monoxide poisoning: prevention by treatment with hyperbaric oxygen. Ann Emerg Med 1995;25(4):474-480.
31. Desola J. Errores frecuentes en las intoxicaciones agudas por monóxido de carbono. Medicina Clínica (Barcelona) 1993; 101(13):517-517.
Suscribirse a:
Entradas (Atom)