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The Internet Journal of Plastic Surgery TM
ISSN: 1528-8293
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Necrotizing Fasciitis of the Abdominal Wall with Lethal Outcome:
A Case Report
Dubravko Huljev, M.D.
Specialist In General And Plastic Surgery
Department of Plastic and Reconstructive Surgery, Surgical Clinic
Sveti Duh General Hospital
Zagreb Crotia
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Citation:
Dubravko Huljev: Necrotizing Fasciitis of the Abdominal Wall with Lethal Outcome: A Case Report. The Internet Journal of Plastic Surgery. 2006. Volume 2 Number 2.
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Table of Contents
Abstract
Introduction
Case Report
Discussion
Conclusion
References
Abstract
Necrotizing fasciitis is an acute surgical condition that demands a prompt and combined treatment. Early recognition, aggressive surgical debridement, and targeted antibiotic therapy significantly affect the overall course of treatment and, ultimately, survival. The authors present a case of a woman with necrotizing fasciitis of the abdominal wall and the course and methods of treatment. Because of comorbidy factors (extreme obesity, diabetes), and late proper diagnosis of necrotizing fasciitis (the clinical signs were "hidden" by celullitis, and phlegmona of abdominal wall), and then as the consequence, overdue adequate surgical treatment, unfortunately contributed to medical treatment failure, respectively lethal outcome.
Introduction
Progressive necrotizing inflammatory lesions of soft tissues are relatively rare entities in our everyday surgical practice. In USA there are approximately around 500 - 1500 cases per year.( 1 )
The term necrotizing fasciitis is used as the generic name for necrotizing infections of soft tissue. This term includes different syndromes of progressive necrotic infections of skin and subcutaneous tissue.( 2 ) It concerns rapid progressive infection, which affects the fascia and subcutaneous tissue, with simultaneous development of thromboses of skin microcirculation, resulting in necrosis of soft tissue and skin, destruction of muscles and liquefaction of fat( 2 , 3 )
Medical treatment is a very complex one. On the front burner is surgical debridement beside the aimed application of broad-spectrum antibiotics. Additionally, auxiliary measures can be applied, such as negative pressure wound therapy (NPWT) or hyperbaric oxygenation.( 4 , 5 ) Infection outcome is always uncertain, and the mortality in these patients is up to 80 %, depending upon associated comorbid factors, the way of treatment and the development of complications (the acute renal insufficiency, acute respiratory distress syndrome - ARDS and multiorganic failure - MOF).( 6 , 7 , 8 , 9 , 10 , 11 , 12 ) In this article has been presented the case of female patient with the necrotic fasciitis of bottom of abdominal wall, perineum and inquinofemoral region, who in spite of all the executed measures, resulted with the lethal outcome.
Case Report
Clinical status and course of treatment
A female patient 60 years old, obese (high 161 cm, weight 114 kg, BMI = 44), mother of five children, diabetic, had raised temperature, inflammatory changes in the area of groins and light pains in this area, which lasted in the past 3 days.
During the examination, a surgeon made the diagnosis of excessive body weight, hanging stomach, erythema and cellulites beside minimal sore spots of the bent and hanging bottom of abdomen. Furthermore, he recommended antibiotic therapy and directed the patient to the dermatologist. Two days after she was examined by the dermatologist who described the skin erythema of abdominal wall and groins, which were warm and milder painful sensitive.
Because of the general plight, the patient was hospitalized at the Internal Clinic, and the same day was moved to the Department of Nephrology, under the diagnosis of abdominal walls phlegmona. At the admittance the patient was conscious, febrile 38,4°C with the expressed erythema of wall of lower half abdomen and groins, with skin bullae filled with yellowish liquid contents. At the admittance sedimentation was 132, and leukocytes 8,23 x 109 / l. From urinoculture were isolated Escherichia coli and hemocultures were sterile. Daily doses of combined Tazocin 4 x 2,25 g and Diflucan a 100 mg were administered. Anemia was corrected with transfusions. During the hospitalization at the Internal Clinic, on a few occasions, the patient was examined by the surgeon when necrectomy and incisions were done. Microbiologically, Staphylococcus epidermidis was isolated from wound svab.
In spite of intensive antibiotic therapy, inflammatory and necrotic progression occurred and patient was moved to the Surgical Clinic until she died 3 months later.
At the time of admission to the Surgical Clinic, the patient was septic, in the state of borderline reversible septic shock, with marked high C-reactive protein (CRP), expressed heavy necrotic changes of soft tissue of right lower abdomen and perineal regions, complete destruction of labia majoris, and propagation of the process in perianal region and right gluteal region (Figures 1 and 2).
Figure 1: Excessive destructions of lower part of abdominal wall
Figure 2: Excessive destructions of lower part of abdominal wall (local view)
Immediately, urgent surgery and extensive necrectomy of bottom of abdominal wall and perineal region were accomplished (Figure 3).
Figure 3: Status of lower abdominal wall after extensive surgical debridement
Abundant decontaminations of wounds with the 3 % hydrogen peroxide and physiological solution were done. The defect was left opened. On places without the visible skin necrosis, incisions were done and drainage was introduced. Because of the general condition, the patient was placed in the Intensive Care Unit (ICU). During the operation, targeted samples were taken for microbiological examination. The combined therapy of daily doses of Tazocin 4 x 2,25 g with Diflucan a 100 mg was continued.
The following day, because of the doubt of streptococcal sepsis, the antibiotic therapy was changed, and in the agreement with the microbiologist, Clindamycin 3 x 900 mg, Penicilin G 4 x 5.000.000 U, and Mirocef 2x1g were introduced. Wound was daily writhing, beside the occasional necrectomy.
The seventh day after the surgery came to the more abundant bleeding from the wound area with the pressure loss, and deterioration of the general condition of the patient. The urgent wound revision was approached, and during the surgery the multiple bleedings in wound were found and the hemostasis was done. Postoperatively, patient remained on the respirator. Everyday wound writhing was continued, parallel with taking the material for micro- biological analysis, tracking laboratory parameters, especially the following ones: L (Figure 4), CRP (Figure 5), erythrocytes, potassium and sodium (Figure 6), urea and creatinine (Figure 7), central venous pressure (Figure 8) and diuresis (Figure 9). Antibiotic therapy was changed according to antibiograms findings, as agreed with the microbiologist (Figure 10). Patient is throughout the stay, the largest part febrile (Figure 11).
Figure 4: values of leukocytes during the treatment
Figure 5: Values of CRP during the treatment are in correlations with leukocytes values
Figure 6: Values of potassium and sodium
Figure 7: Values of urea and creatinin
Figure 8: Values of central venous pressure
Figure 9: Diuresis during the hospitalization
Figure 10: The administered antibiotics during the treatment
Figure 11: Body temperature
After twenty days of staying in ICU, because of the development of acute renal insufficiency, hemofiltration was accomplished beside patient's bed during 4 days, until to the establishment of diuresis, and depreciation of urea, creatinine and potassium. Because of the impossibility of detachment from the respirator and adequate toilet of respiratory tracts, the 37th day of hospitalization tracheostomy was performed.
After the obvious improvement, which appeared 6 weeks after the admittance, that included hemodynamic stability, the minimal support to the respiration, satisfactory diuresis and intestinal passage, as well as satisfactory local wound aspect, patient became continu- ously high feverish, that proved Candida sepsis, and became anuric, hemodynamically unstable with multiorganic suppression, which remained refracted on reanimation therapy, and lethal outcome occurred under the clinical signs of the irreversible septic shock.
Discussion
The first clear definition of necrotizing infections of soft tissues was given by Joseph Jones in 1871, as hospital gangrene( 13 ). The term necrotizing fasciitis was mentioned for the first time by Wilson in 1952 ( 14 ). Today's division is based upon tracking of more factors which in detail characterize the infection of soft tissue, determine the way of medical treatment and somehow predict the outcome. These predisposing factors include the period of incubation, etiologic causes, systemic toxicity, clinical course of infection, peculiarities of lesion and degree of tissue affection, respectively of gram stained tissues preparation, and the course of medical treatment ( 15 ). In this way we distinguish: necrotizing fasciitis, anaerobic streptococcal myositis, progressive bacterial synergistic gangrene, polymicrobical synergistic necrotizing cellulitis, nonclostridial or clostridial infections, and Fournier's gangrene ( 6 , 15 ).
Necrotizing fasciitis is the acute surgical condition. Early recognizing and surgical debridement of necrotic tissue are exceptionally important, and are significantly influencing upon the course of the treatment and patient's survival ( 16 , 17 , 18 , 19 ). In spite of the aimed and on time initiated therapies, the outcome of necrotizing fasciitis is always doubtful. Factors which determine the bad outcome of medical treatments are: the delayed incision or the one, 30 hrs. after the development of symptoms, the inadequate surgical treatment (insufficient debridement or the inadequate repetition of debridement), localization on the body, age higher than 65 yrs., male gender, present endogenous diseases, index of body weight higher than 40, infection caused with Streptococcus pyogenes (the serogroup A), transfusions, complications appearances, and immunosupression of any etiology ( 5 , 7 , 8 , 9 , 10 , 20 , 21 ). Inadequate surgical debridement and complication rate of expected mortality can be from 50 % ( 5 ) to 80 % ( 5 , 6 , 12 ).
During the initial examination, very frequently necrotic fasciitis is not recognized, even in 85% of cases ( 3 ), as the clinical signs are “hidden” with abscess or cellulitis (nonecrotic infection of soft tissues). Furthermore, in clinical signs only the light shape of cellulitis can dominate, while at the same time, necrotizing fasciitis can rapidly progress through the fascia and affects the muscle ( 19 ). In such patients the exact diagnoses can be obtained, only when the infection has rapidly progressed alongside the migration of edge of edemas, and skin induration in spite of intravenous application of antibiotics of wide spectrum.
The clinical signs are usually of acute course and develop in a couple of days. There are usually trials of the symptoms: pain, swelling and raised temperature. Sensitivity of skin, erythema, and locally the raised temperature of skin are frequently the only symptoms of an early phase of necrotizing fasciitis. Peculiarities of the developed clinical pictures are the system intoxication followed with fever, hemorrhagic skin bullas, celullitis in 90% cases, edema in 80%, necrosis skins, fluctuation, crepitations, sensory and motor deficit ( 6 ).
Pathophysiological process grips the skin, the subcutaneous tissue, fascia and muscles and has been characterized with angiothrombotic microbial invasion and liquefaction necrosis. Histologically the following is seen: necrosis of the superficial muscle fascia, infiltration of polymorfonuclears in deep dermis and fascia, thrombosis and suppuration veins and arteries which traverses fascia, and proliferations of microorganisms inside the destroyed tissue ( 5 , 22 ).
From microbiological point of view, it is a heavy polymicrobical infection caused by mixed aerobic and anaerobic microflora. Etiological causes are dominantly aerobic and anaerobic bacteria but can be system of fungi too. Dominant species are: Streptococcus spp, Staphylococcus spp, Peptostreptococcus spp, Peptococcus spp, Bacteroides spp, members families Enterobacteriacea and Pseudomonas aeruginosa ( 23 , 24 , 25 ). Except of the usual causes necrotizing fasciitis can caused by rare or bizarre originators, especially in the immunocompromise host. These are: Mycobacterium ulcerans, Stenotrophomonas maltophilia, Bacillus cereus, Vibrio vulnificus, and fungi as Curvularia brachyspora, Alternaria, Apophysomyces elegans subtip mucormycosis and also combinations of bacteria and fungi ( 6 , 15 , 26 , 27 , 28 , 29 , 30 , 31 ). Number of etiologic originators may be 1,2,3 and more ( 31 ).
Medical treatment of necrotizing fasciitis is complex and combined one. On the front burner is aggressive surgical debridement of the complete necrotic tissue, as well as the initial administration of broad spectrum antibiotics. Revision of wounds must be done inside 24 - 48 hrs because of the evaluation for the additional debridement. In therapeutic procedures, time is highly important factor for the prognosis and outcome of medical treatments. The optimal time interval for the first debridement is inside 6 hrs according to the appearance of clinical symptoms. Moreover, supporting procedures such as hyperbaric oxygenation and NPWT can be applied too ( 4 , 32 , 39 , 40 ).
Before the development of clinical signs of necrotizing infections of soft tissues, probably sore spots in the area of bottom of abdomen have preceded. Predisposing factors to the development infections are: diabetes mellitus, age, and body index mass higher than 40. The development of infections was gradual with the development of celulitis, edemas and fever, the same was with the development of intoxication with the resultant development of sepses. Etiologic originators were aerobic and anaerobic bacteria Enterococcus faecalis, Escherichia coli, Acinetobacter baumannii, Candida spp., and Proteus mirabilis. In the further course from microbiological specimens MRSA and Pseudomonas aeruginosa were isolated. In spite of the intensive combined medical treatment through the period the 60 days, it came to further progression and deterioration of patient's condition, then sepsis caused by Candida, MOF, renal insufficiency, anergies, respectively failing of vital functions and lethal outcome.
Conclusion
In the presented case, there have been a few failures in the course of medical treatments. The first diagnoses were celullitis and abdominal wall phlegmona. During the first examination surgeon, and later on dermatologist, respectively internists did not take in the consideration the differential diagnostic entity of necrotizing fasciitis. Initially, no incisions were done, and in the later phase when bullosis of skin developed the inadequate incisions and drainages were done. The adequate surgical treatment - the extensive necroctomy (when patient was admitted to Surgical Clinic) was done too late, still 2 weeks after the beginning of clinical signs development. At that moment, the patient was already significantly septic and in serious physical condition. Unfortunately, because of the impossibility, the auxiliary measures such as NPWT or hyperbaric chamber were not applied.
Because of comorbidity factors (extreme obesity, diabetes), and late proper diagnosis
of necrotizing fasciitis (the clinical signs were “hidden” by celullitis, and phlegmona of abdominal wall), and then as the consequence, overdue adequate surgical treatment, unfortunately contributed to medical treatment failure, respectively lethal outcome. This of course don't means that the patient would survived, since the mortality under such circumstances brings out and to 80 %, but without this “failures” chances for surviving would be greater.
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lunes, 21 de abril de 2008
OHB y Aracnoiditis Necrotica
Bol Méd Hosp Infant Méx 2004; Vol. 61(2):160-163
CASO CLÍNICO
Aracnoidismo necrótico
Dr. Armando Quero Hernández
Área de Hemato-Oncología Pediátrica
Dr. Romeo Zárate Aspiros
Servicio de Pediatría
Dr. Aarón Pérez Bautista
Departamento de Enseñanza e Investigación Hospital General Dr. Aurelio Valdivieso, Estado de Oaxaca, Oax., México.
Solicitud de sobretiros: Dr. Armando Quero Hernández, Calzada Porfirio Díaz 400, Col. Reforma, C.P. 68050, Oaxaca, Oax., México.
Fecha de recepción: 19-03-2002.
Fecha de aprobación: 09-01-2004.
RESUMEN
Introducción. La mordedura por la araña Loxosceles reclusa provoca lesiones necróticas rápidamente progresivas, que llegan incluso a ocasionar amputación de la extremidad afectada, o bien dar origen a manifestaciones sistémicas, expresándose con hemólisis intravascular, coagulopatía, insuficiencia renal y raramente el fallecimiento del paciente. El uso de la dapsona en los casos de afección local ha logrado limitar la lesión necrótica y evitar pérdida de la extremidad. Se presenta el caso clínico de una lactante que presentó lesión necrótica con adecuada respuesta a la terapia con dapsona.
Caso clínico. Lactante femenina de 9 meses de edad, llevada al servicio de urgencias del Hospital General Dr. Aurelio Valdivieso del Estado de Oaxaca, con un cuadro clínico de 48 horas de evolución caracterizado por vesícula en pierna derecha; 24 horas después presentó mancha eritematosa, además de dolor intenso, limitación para la movilización de la extremidad afectada y edema. A la exploración física se observó taquicárdica, en tercio medio de pierna derecha lesión eritematosa de bordes mal definidos, vesículas con tendencia a confluir sobre la zona eritematosa, con aumento del calor local, y el tercio distal frío y pulsos periféricos palpables. Se inició manejo con dicloxacilina y amikacina con diagnóstico presuntivo de celulitis. Un día después el área se tornó violácea, con flictenas y la parte central denudada, que abarcaba un diámetro de 10 cm. Y por sospecha de aracnoidismo necrótico se administró dapsona. Requiriendo desbridación, se encontró abundante material de tejido necrosado, que abarcó hasta planos profundos. La evolución fue satisfactoria, conservándose la extremidad.
Conclusión. Ante pacientes que presenten lesiones necróticas, rápidamente progresivas con o sin afección sistémica, considerar la posibilidad en el diagnóstico diferencial de loxoscelismo y aracnoidismo dermonecrótico.
PALABRAS CLAVE. Loxoscelismo; aracnoidismo necrótico; dapsona.
ABSTRACT
Introduction. The bite for the spider Loxosceles reclusa causes lesions quickly progressive necrotics that end up even causing amputation of the affected extremity, or to give origin to systemic manifestations, being expressed with intravascular hemolysis, coagulopathy, renal failure and rarely the patient's death. The use of the dapsone in the cases of local affection has been able to limit the necrotic lesion and to avoid loss of the extremity. The clinical case of an infant is presented that presented necrotic lesion with appropriate response to the therapy with dapsone.
Case report. Female infant of 9 months of age, seen in the Emergency Department of the General Hospital Dr. Aurelio Valdivieso of the State of Oaxaca, with a clinical picture of 48 hours of evolution characterized by vesicle in right leg; 24 hours later it presented erythematous, besides intense pain, limitation for the mobilization of the affected extremity and edema. To the physical exploration tachycardia was observed, in half third of leg right erythematous lesion of not well defined borders, vesicles with tendency to converge, with increase of the local heat, and the third cold distal and palpable pulses. Handling began with dicloxacilin and amikacin with presumptive diagnosis of cellulitis. One day later the area you went violaceous, with phlyctenas and the denuded central part that it embraced a diameter of 10 cm. With the suspicious of necrotic arachnidism dapsone was administered, requiring debridement until deep planes. The evolution was satisfactory, being conserved the extremity.
Conclusion. In patients that present necrotic lesions, quickly progressive with or without systemic affection, to consider the possibility in the differential diagnosis of loxoscelism and necrotic arachnidism.
KEY WORDS. Loxoscelism; necrotic arachnidism; dapsone.
Introducción
El aracnoidismo necrótico es una entidad producida por el envenenamiento de la mordedura de arañas del género Loxosceles. En México se conocen 18 especies de este género. 1 También se les conoce como araña violinista, reclusa café o viuda café. Las más conocidas son las especies Loxosceles laeta y Loxosceles reclusa por las complicaciones gangrenosas que causan.
La incidencia de este problema en nuestro país se desconoce, hay escasos reportes y como el que aquí se informa, sólo reportes de casos clínicos. 2
Loxosceles son arácnidos de color castaño amarillento grisáceo que por lo general se encuentran debajo de la corteza de los árboles, en lugares oscuros dentro de las casas, como alacenas, cómodas, debajo de cuadros y sitios parecidos. Con frecuencia se esconden entre las sabanas y por ello las personas dormidas al moverse son atacadas. No son agresivas, sólo atacan cuando se les molesta. Son sedentarias y activas nocturnas y tienden a ser animales solitarios. Estas arañas presentan quelícero lo suficientemente fuerte y puntiagudo para atravesar la piel humana y su veneno contiene citotoxinas, neurotoxinas y hemotoxinas.
En el veneno de L. reclusa destacan la hialuronidasa, desoxirribonucleasa, ribonucleasa, fosfatasa alcalina y esfingomielinasa-D; esta última es responsable de la citotoxicidad del veneno, reaccionando contra la esfingomielina de las membranas celulares, induciendo agregación plaquetaria calcio dependiente y la liberación de serotonina.3 La intensa respuesta inflamatoria mediada por el ácido araquidónico, prostaglandinas y la infiltración quimiotáctica de los neutrófilos en áreas perivasculares, que es amplificada por la vía del complemento, se acompañan de hemorragia y edema, progresando la lesión a la formación de trombos intravasculares, daño endotelial y subsecuente necrosis de vasos sanguíneos.
El cuadro clínico se caracteriza por presentar en el centro de la lesión un área blanquecina por la vasoconstricción en el sitio de la picadura, rodeada de un área eritematosa que posteriormente se cubre de lesiones ampulares que tienden a ser confluentes, acompañados de dolor intenso; el sitio de la lesión se torna violáceo y progresa a necrosis en término de 24 a 48 horas, afectando a piel y tejido celular subcutáneo y en etapas más avanzadas produce necrosis de planos profundos, llegando incluso a pérdida de extremidades.2,4
El loxoscelismo es el término empleado para describir el síndrome clínico sistémico ocasionado por el envenenamiento de L. reclusa donde las reacciones son más severas, hay ataque al estado general, náuseas, vómitos, fiebre, ictericia, hemólisis intravascular, coagulopatía, estado de choque, insuficiencia renal aguda y convulsiones.
Se debe establecer el diagnóstico diferencial con: herpes simple, síndrome de Stevens-Johnson, necrosis epidérmica tóxica y pioderma gangrenoso.
Los exámenes de laboratorio muestran: anemia, leucocitosis, aumento de la VSG y, de existir manifestaciones sistémicas, se pueden encontrar evidencias de hemólisis intravascular, insuficiencia renal, coagulopatía, e incremento de enzimas como CPK, DHL. Es recomendable realizar cultivos y tinción de Gram para investigación de complicaciones locales. También se debe determinar niveles de la G-6-PD si se considera su manejo con dapsona.
El manejo del envenenamiento de la picadura por L. reclusa café depende de la severidad del daño. En general recomiendan reposo y elevación de la extremidad afectada, control del dolor, cirugía de urgencia en caso de fascitis necrosante, lesiones profundas o abscesos; la dapsona ha resultado eficaz en el aracnoidismo dermonecrótico como inhibidor de la migración leucocitaria,5,6 aunque aún es controversial el uso de esteroides y el oxígeno hiperbárico. La cirugía reconstructiva se recomienda hasta que se limite la lesión.
Presentación del caso clínico
Se presenta el caso clínico de una lactante del sexo femenino de nueve meses de edad, que acudió al servicio de urgencias del Hospital General Dr. Aurelio Valdivieso del Estado de Oaxaca, con un cuadro clínico caracterizado por una vesícula en pierna derecha dos días previos al ingreso, y 24 horas después una mancha eritematosa, atribuyéndola a piquete de insecto, agregándose dolor intenso, limitación para la movilización de la extremidad afectada y edema. A la exploración física se apreció: lactante en regulares condiciones generales, leve palidez de piel, hidratada, taquicárdica, abdomen normal, en tercio medio de pierna derecha lesión eritematosa, de bordes mal definidos, vesículas con tendencia a confluir sobre la zona eritematosa, con aumento del calor local, y el tercio distal frío y pulsos periféricos palpables (Fig. 1). Se inició manejo con dicloxacilina y amikacina con diagnóstico presuntivo de celulitis. Un día después, el área se tornó violácea, con flictenas y la parte central denudada, que abarcaba un diámetro de 10 cm; por sospecha de aracnoidismo necrótico se administró dapsona, requiriendo desbridación por presentar síndrome compartamental, hallando abundante material de tejido necrosado que abarcó hasta planos profundos. La evolución fue satisfactoria, conservándose la extremidad, aplicándose injerto cutáneo tres semanas después del ingreso (Fig. 2). En el laboratorio se documentó: anemia normo-normocítica, leucocitosis con neutrofilia, pruebas de coagulación, de funcionamiento hepático y renal normales.
Discusión
Está bien documentado que el envenenamiento por mordedura de la araña L. reclusa puede ocasionar dos tipos de lesiones: aracnoidismo dermonecrótico y loxoscelismo, que es lo que define la manifestación sistémica. La severidad de la lesión dependerá de la cantidad del inóculo y se considera ser más severa en niños que en adultos. Por medio del laboratorio no es posible aún confirmar el diagnóstico de loxoscelismo; éste se basa en la identificación del arácnido, sin embargo, en la mayoría de los casos reportados el diagnóstico ha sido hecho sobre "evidencias circunstanciales". 5
En el presente caso que aquí se informa no se identificó la araña, por lo que se dedujo por la progresión de la lesión necrótica y la respuesta adecuada al manejo con dapsona, que logró limitar la lesión.
La dapsona tiene la propiedad de inhibir la migración leucocitaria que es la responsable del daño necrótico del área infiltrada y actualmente es lo que se recomienda para el tratamiento de las lesiones locales. Otras terapias, como el empleo de la colchicina, esteroides y parches de nitroglicerina, indican algunas evidencias de ser benéficas. El oxígeno hiperbárico se ha probado en modelos animales con similar respuesta a la dapsona; sin embargo, aún no se han realizado estudios controlados en seres humanos.7,8
La finalidad del presente trabajo es señalar que ante pacientes que se presenten con lesiones necróticas, rápidamente progresivas, con o sin afección sistémica, se debe considerar en el diagnóstico diferencial al loxoscelismo y aracnoidismo dermonecrótico, y en lo posible identificar al ejemplar para certificar el diagnóstico e iniciar la terapia apropiada lo más temprano, lo cual mejorará el pronóstico.
REFERENCIAS
1. Quezada MT. Aracnoidismo necrótico. Arch Invest Pediatr Mex. 1998; 1: 109-12.
2. Weems H Jr. Brown recluse spider. Entomol Cir. 2001; 158.
3. Arnold T. Spider envenomations, Brown recluse. Med J. 2002; 3.
4. Suárez-Hernández M, Pérez-Assef J, Rodríguez-Martín T, Pena-Morgado E. Aracnoidismo sistémico. Rev Cubana Med Gen Integr. 1998; 14: 15-8.
5. Rees R, Campbell D, Rieger E, King LE. The diagnosis and treatment of brown recluse spider bites. Ann Emerg Med. 1987; 16: 945-9.
6. Wrigth SW, Wrenn KD, Murray L, Seger D. Clinical presentation and outcome of brown recluse spider bite. Ann Emerg Med. 1997; 30: 28-32.
7. Barret SM, Romine-Jenkins M, Fisher DE. Dapsone or electric shock therapy of brown recluse spider envenomation Ann Emerg Med. 1994; 24: 21-5.
8. Hobbs GD, Anderson AR, Green TJ, Yealy DM. Comparison oh hyperbaric oxygen and dapsone therapy for loxosceles envenomation. Acad Emerg Med. 1996; 3: 758-61.
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© 2008 Instituto Nacional de Salud, Hospital Infantil de México Federico Gómez
Departamento de Ediciones Médicas,
Dr. Márquez núm.162,
Col. Doctores,
Delegación Cuauhtémoc,
México, D.F., México
CASO CLÍNICO
Aracnoidismo necrótico
Dr. Armando Quero Hernández
Área de Hemato-Oncología Pediátrica
Dr. Romeo Zárate Aspiros
Servicio de Pediatría
Dr. Aarón Pérez Bautista
Departamento de Enseñanza e Investigación Hospital General Dr. Aurelio Valdivieso, Estado de Oaxaca, Oax., México.
Solicitud de sobretiros: Dr. Armando Quero Hernández, Calzada Porfirio Díaz 400, Col. Reforma, C.P. 68050, Oaxaca, Oax., México.
Fecha de recepción: 19-03-2002.
Fecha de aprobación: 09-01-2004.
RESUMEN
Introducción. La mordedura por la araña Loxosceles reclusa provoca lesiones necróticas rápidamente progresivas, que llegan incluso a ocasionar amputación de la extremidad afectada, o bien dar origen a manifestaciones sistémicas, expresándose con hemólisis intravascular, coagulopatía, insuficiencia renal y raramente el fallecimiento del paciente. El uso de la dapsona en los casos de afección local ha logrado limitar la lesión necrótica y evitar pérdida de la extremidad. Se presenta el caso clínico de una lactante que presentó lesión necrótica con adecuada respuesta a la terapia con dapsona.
Caso clínico. Lactante femenina de 9 meses de edad, llevada al servicio de urgencias del Hospital General Dr. Aurelio Valdivieso del Estado de Oaxaca, con un cuadro clínico de 48 horas de evolución caracterizado por vesícula en pierna derecha; 24 horas después presentó mancha eritematosa, además de dolor intenso, limitación para la movilización de la extremidad afectada y edema. A la exploración física se observó taquicárdica, en tercio medio de pierna derecha lesión eritematosa de bordes mal definidos, vesículas con tendencia a confluir sobre la zona eritematosa, con aumento del calor local, y el tercio distal frío y pulsos periféricos palpables. Se inició manejo con dicloxacilina y amikacina con diagnóstico presuntivo de celulitis. Un día después el área se tornó violácea, con flictenas y la parte central denudada, que abarcaba un diámetro de 10 cm. Y por sospecha de aracnoidismo necrótico se administró dapsona. Requiriendo desbridación, se encontró abundante material de tejido necrosado, que abarcó hasta planos profundos. La evolución fue satisfactoria, conservándose la extremidad.
Conclusión. Ante pacientes que presenten lesiones necróticas, rápidamente progresivas con o sin afección sistémica, considerar la posibilidad en el diagnóstico diferencial de loxoscelismo y aracnoidismo dermonecrótico.
PALABRAS CLAVE. Loxoscelismo; aracnoidismo necrótico; dapsona.
ABSTRACT
Introduction. The bite for the spider Loxosceles reclusa causes lesions quickly progressive necrotics that end up even causing amputation of the affected extremity, or to give origin to systemic manifestations, being expressed with intravascular hemolysis, coagulopathy, renal failure and rarely the patient's death. The use of the dapsone in the cases of local affection has been able to limit the necrotic lesion and to avoid loss of the extremity. The clinical case of an infant is presented that presented necrotic lesion with appropriate response to the therapy with dapsone.
Case report. Female infant of 9 months of age, seen in the Emergency Department of the General Hospital Dr. Aurelio Valdivieso of the State of Oaxaca, with a clinical picture of 48 hours of evolution characterized by vesicle in right leg; 24 hours later it presented erythematous, besides intense pain, limitation for the mobilization of the affected extremity and edema. To the physical exploration tachycardia was observed, in half third of leg right erythematous lesion of not well defined borders, vesicles with tendency to converge, with increase of the local heat, and the third cold distal and palpable pulses. Handling began with dicloxacilin and amikacin with presumptive diagnosis of cellulitis. One day later the area you went violaceous, with phlyctenas and the denuded central part that it embraced a diameter of 10 cm. With the suspicious of necrotic arachnidism dapsone was administered, requiring debridement until deep planes. The evolution was satisfactory, being conserved the extremity.
Conclusion. In patients that present necrotic lesions, quickly progressive with or without systemic affection, to consider the possibility in the differential diagnosis of loxoscelism and necrotic arachnidism.
KEY WORDS. Loxoscelism; necrotic arachnidism; dapsone.
Introducción
El aracnoidismo necrótico es una entidad producida por el envenenamiento de la mordedura de arañas del género Loxosceles. En México se conocen 18 especies de este género. 1 También se les conoce como araña violinista, reclusa café o viuda café. Las más conocidas son las especies Loxosceles laeta y Loxosceles reclusa por las complicaciones gangrenosas que causan.
La incidencia de este problema en nuestro país se desconoce, hay escasos reportes y como el que aquí se informa, sólo reportes de casos clínicos. 2
Loxosceles son arácnidos de color castaño amarillento grisáceo que por lo general se encuentran debajo de la corteza de los árboles, en lugares oscuros dentro de las casas, como alacenas, cómodas, debajo de cuadros y sitios parecidos. Con frecuencia se esconden entre las sabanas y por ello las personas dormidas al moverse son atacadas. No son agresivas, sólo atacan cuando se les molesta. Son sedentarias y activas nocturnas y tienden a ser animales solitarios. Estas arañas presentan quelícero lo suficientemente fuerte y puntiagudo para atravesar la piel humana y su veneno contiene citotoxinas, neurotoxinas y hemotoxinas.
En el veneno de L. reclusa destacan la hialuronidasa, desoxirribonucleasa, ribonucleasa, fosfatasa alcalina y esfingomielinasa-D; esta última es responsable de la citotoxicidad del veneno, reaccionando contra la esfingomielina de las membranas celulares, induciendo agregación plaquetaria calcio dependiente y la liberación de serotonina.3 La intensa respuesta inflamatoria mediada por el ácido araquidónico, prostaglandinas y la infiltración quimiotáctica de los neutrófilos en áreas perivasculares, que es amplificada por la vía del complemento, se acompañan de hemorragia y edema, progresando la lesión a la formación de trombos intravasculares, daño endotelial y subsecuente necrosis de vasos sanguíneos.
El cuadro clínico se caracteriza por presentar en el centro de la lesión un área blanquecina por la vasoconstricción en el sitio de la picadura, rodeada de un área eritematosa que posteriormente se cubre de lesiones ampulares que tienden a ser confluentes, acompañados de dolor intenso; el sitio de la lesión se torna violáceo y progresa a necrosis en término de 24 a 48 horas, afectando a piel y tejido celular subcutáneo y en etapas más avanzadas produce necrosis de planos profundos, llegando incluso a pérdida de extremidades.2,4
El loxoscelismo es el término empleado para describir el síndrome clínico sistémico ocasionado por el envenenamiento de L. reclusa donde las reacciones son más severas, hay ataque al estado general, náuseas, vómitos, fiebre, ictericia, hemólisis intravascular, coagulopatía, estado de choque, insuficiencia renal aguda y convulsiones.
Se debe establecer el diagnóstico diferencial con: herpes simple, síndrome de Stevens-Johnson, necrosis epidérmica tóxica y pioderma gangrenoso.
Los exámenes de laboratorio muestran: anemia, leucocitosis, aumento de la VSG y, de existir manifestaciones sistémicas, se pueden encontrar evidencias de hemólisis intravascular, insuficiencia renal, coagulopatía, e incremento de enzimas como CPK, DHL. Es recomendable realizar cultivos y tinción de Gram para investigación de complicaciones locales. También se debe determinar niveles de la G-6-PD si se considera su manejo con dapsona.
El manejo del envenenamiento de la picadura por L. reclusa café depende de la severidad del daño. En general recomiendan reposo y elevación de la extremidad afectada, control del dolor, cirugía de urgencia en caso de fascitis necrosante, lesiones profundas o abscesos; la dapsona ha resultado eficaz en el aracnoidismo dermonecrótico como inhibidor de la migración leucocitaria,5,6 aunque aún es controversial el uso de esteroides y el oxígeno hiperbárico. La cirugía reconstructiva se recomienda hasta que se limite la lesión.
Presentación del caso clínico
Se presenta el caso clínico de una lactante del sexo femenino de nueve meses de edad, que acudió al servicio de urgencias del Hospital General Dr. Aurelio Valdivieso del Estado de Oaxaca, con un cuadro clínico caracterizado por una vesícula en pierna derecha dos días previos al ingreso, y 24 horas después una mancha eritematosa, atribuyéndola a piquete de insecto, agregándose dolor intenso, limitación para la movilización de la extremidad afectada y edema. A la exploración física se apreció: lactante en regulares condiciones generales, leve palidez de piel, hidratada, taquicárdica, abdomen normal, en tercio medio de pierna derecha lesión eritematosa, de bordes mal definidos, vesículas con tendencia a confluir sobre la zona eritematosa, con aumento del calor local, y el tercio distal frío y pulsos periféricos palpables (Fig. 1). Se inició manejo con dicloxacilina y amikacina con diagnóstico presuntivo de celulitis. Un día después, el área se tornó violácea, con flictenas y la parte central denudada, que abarcaba un diámetro de 10 cm; por sospecha de aracnoidismo necrótico se administró dapsona, requiriendo desbridación por presentar síndrome compartamental, hallando abundante material de tejido necrosado que abarcó hasta planos profundos. La evolución fue satisfactoria, conservándose la extremidad, aplicándose injerto cutáneo tres semanas después del ingreso (Fig. 2). En el laboratorio se documentó: anemia normo-normocítica, leucocitosis con neutrofilia, pruebas de coagulación, de funcionamiento hepático y renal normales.
Discusión
Está bien documentado que el envenenamiento por mordedura de la araña L. reclusa puede ocasionar dos tipos de lesiones: aracnoidismo dermonecrótico y loxoscelismo, que es lo que define la manifestación sistémica. La severidad de la lesión dependerá de la cantidad del inóculo y se considera ser más severa en niños que en adultos. Por medio del laboratorio no es posible aún confirmar el diagnóstico de loxoscelismo; éste se basa en la identificación del arácnido, sin embargo, en la mayoría de los casos reportados el diagnóstico ha sido hecho sobre "evidencias circunstanciales". 5
En el presente caso que aquí se informa no se identificó la araña, por lo que se dedujo por la progresión de la lesión necrótica y la respuesta adecuada al manejo con dapsona, que logró limitar la lesión.
La dapsona tiene la propiedad de inhibir la migración leucocitaria que es la responsable del daño necrótico del área infiltrada y actualmente es lo que se recomienda para el tratamiento de las lesiones locales. Otras terapias, como el empleo de la colchicina, esteroides y parches de nitroglicerina, indican algunas evidencias de ser benéficas. El oxígeno hiperbárico se ha probado en modelos animales con similar respuesta a la dapsona; sin embargo, aún no se han realizado estudios controlados en seres humanos.7,8
La finalidad del presente trabajo es señalar que ante pacientes que se presenten con lesiones necróticas, rápidamente progresivas, con o sin afección sistémica, se debe considerar en el diagnóstico diferencial al loxoscelismo y aracnoidismo dermonecrótico, y en lo posible identificar al ejemplar para certificar el diagnóstico e iniciar la terapia apropiada lo más temprano, lo cual mejorará el pronóstico.
REFERENCIAS
1. Quezada MT. Aracnoidismo necrótico. Arch Invest Pediatr Mex. 1998; 1: 109-12.
2. Weems H Jr. Brown recluse spider. Entomol Cir. 2001; 158.
3. Arnold T. Spider envenomations, Brown recluse. Med J. 2002; 3.
4. Suárez-Hernández M, Pérez-Assef J, Rodríguez-Martín T, Pena-Morgado E. Aracnoidismo sistémico. Rev Cubana Med Gen Integr. 1998; 14: 15-8.
5. Rees R, Campbell D, Rieger E, King LE. The diagnosis and treatment of brown recluse spider bites. Ann Emerg Med. 1987; 16: 945-9.
6. Wrigth SW, Wrenn KD, Murray L, Seger D. Clinical presentation and outcome of brown recluse spider bite. Ann Emerg Med. 1997; 30: 28-32.
7. Barret SM, Romine-Jenkins M, Fisher DE. Dapsone or electric shock therapy of brown recluse spider envenomation Ann Emerg Med. 1994; 24: 21-5.
8. Hobbs GD, Anderson AR, Green TJ, Yealy DM. Comparison oh hyperbaric oxygen and dapsone therapy for loxosceles envenomation. Acad Emerg Med. 1996; 3: 758-61.
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© 2008 Instituto Nacional de Salud, Hospital Infantil de México Federico Gómez
Departamento de Ediciones Médicas,
Dr. Márquez núm.162,
Col. Doctores,
Delegación Cuauhtémoc,
México, D.F., México
Empleo de la Oxigenacion Hiperbarica en la cirugia Maxilo Facial
Empleo de la oxigenoterapia mediante cámara hiperbárica en cirugía oral y maxilofacial
The use of oxygen therapy by means of the hyperbaric chamber in oral and maxillofacial surgery
J.I. Iriarte Ortabe1, J.M. Batle Vidal2, M. Urdiain Asensio5, J. Caubet Biayna4, M.A. Morey Mas1,
J. Collado Lopez3, V. Lasa Menéndez1, H. Hamdan1, MªJ. Pastor Fortea3, C. Bosch Lozano5, J. Sánchez Mayoral4
1 Medico Adjunto, Servicio Cirugía Maxilofacial, Hospital Son Dureta.
2 Director de Medisub. Institut de Recerca Hiperbàrica i Subaquàtica, Clínica Juaneda.
3 Medico Residente, Servicio Cirugía Maxilofacial, Hospital Son Dureta.
4 Práctica Privada. Gabinete Balear de Cirugía Oral y Maxilofacial. Clínica Juaneda.
5 Unidad de Investigación del Hospital Son Dureta. Instituto Universitario de Investigación en Ciencias de la Salud (IUNICS).
Palma de Mallorca, España.
Dirección para correspondencia
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RESUMEN
La oxigenoterapia hiperbárica (OHB) es una modalidad de terapéutica física que se fundamenta en la obtención de presiones parciales de oxígeno elevadas, al respirar oxígeno puro en el interior de una cámara a una presión superior a la atmosférica.
El objetivo de esta revisión es clarificar los mecanismos de acción y los efectos de esta terapéutica física, los problemas que puede plantear y sobre todo las indicaciones actuales.
En cirugía oral y maxilofacial, la OHB se utiliza como tratamiento complementario en procesos de osteítis y osteomielitis maxilo-mandibular, en infecciones necrotizantes de partes blandas (a nivel cervical, periodontal, gingival,…), en la prevención (muy importante) y el tratamiento de la osteradionecrosis, en los retrasos de cicatrización (de fracturas, de implantes dentales, de injertos/colgajos de difícil viabilidad), en la rehabilitación implantológica de pacientes oncológicos irradiados.
Es preciso utilizar los protocolos establecidos y generar estudios que sostengan científicamente su utilización; de este modo se podría paliar la poca consistencia de los estudios publicados que hemos encontrado.
Palabras clave:Oxigenoterapia hiperbárica; Osteitis maxilar; Osteomielitis mandibular.
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ABSTRACT
Hyperbaric oxygen therapy (HBO) is a physical therapeutic modality based on obtaining high partial pressures of oxygen, on breathing pure oxygen inside a chamber at a pressure that is greater than that of the atmosphere.
The object of this revision is to clarify the action mechanisms and the effects of the physical therapy, the problems that may arise and more especially the current indications for its use.
In oral and maxillofacial surgery, HBO is used as complementary treatment for maxillo-mandibular osteitis and osteomyelitis, for necrotizing infections of soft tissue (on a cervical, periodontal, gingival... level), for the prevention (very important) and treatment of osteoradionecrosis, for healing delays (fractures, dental implants, grafts/flaps with difficult viability), for implantological rehabilitation of irradiated oncological patients.
It is necessary to use the protocols that have been established and to generate studies that scientifically support its use; in this sense the lack of consistency that we have found is the studies that have been published could be reduced.
Key words:Hyperbaric oxygentherapy; Osteitis maxillar; Osteomyelitis mandibular.
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Introducción
La oxigenoterapia hiperbárica (OHB) es la modalidad terapéutica física que se fundamenta en la obtención de presiones parciales de oxígeno elevadas, al respirar oxígeno puro, en el interior de una cámara hiperbárica, a una presión superior a la atmosférica.23, 35 Es una técnica terapéutica que utiliza aire u otras mezclas de gases a una presión superior a la atmosférica en intervalos cortos para tratar diversas patologías.81 Se trata pues de utilizar el oxígeno a una dosis farmacológica, cuyo efecto terapéutico puede regularse en función de la presión máxima alcanzada, la duración de la sesión terapéutica y la frecuencia y número total de exposiciones.
La aplicación local de oxígeno carece de eficacia demostrada, y aunque la presión de la fuente local pueda ser elevada, de ninguna forma puede considerarse una modalidad, ni tan siquiera local, de OHB. La ozonoterapia tampoco modifica la presión parcial del oxígeno ni aumenta su transporte plasmático.
La OHB es conocida desde hace más de 60 años, aunque sólo se utiliza con propiedad desde hace 25. Behnke, en 1939 publica el primer uso clínico de la OHB en el tratamiento de la enfermedad descompresiva. Más adelante, en la década de los 60, se demuestra su capacidad para mejorar la oxigenación tisular y para combatir las infecciones anaeróbicas. Durante muchos años la OHB se aplicó en referencia a unos fundamentos sin base científica reconocida para indicaciones, muchas de ellas, inadecuadas, lo que acarreó un lógico desprestigio del papel real de esta técnica en terapéutica. 46 Actualmente, en base a la publicación de trabajos científicos rigurosos y a su control por parte de la «Undersea and Hiperbaric Medicine Society (UHMS)», se está situando a la terapia por OHB en el lugar que le corresponde.
En España, el «Comité Coordinador de Centros de Medicina Hiperbárica (CCCMH)» (http://cccmh.com) agrupa a una decena de centros hospitalarios de medicina hiperbárica, entre los que se encuentra Medisub (www.medisub.org), de acuerdo a las recomendaciones de su homólogo el «European Committee for Hyperbaric Medicine (ECHM)».
Material y método
Tal y como hemos definido, la OHB consiste en administrar oxígeno al 100% (por mascarilla, casco o tubo endotraqueal) a un paciente sometido a una presión ambiental superior a las 1,3 atmósferas absolutas (ATA), lo que se consigue en un recinto cerrado denominado cámara hiperbárica.
Estas cámaras pueden ser de dos tipos: monoplazas o multiplazas. Las cámaras hiperbáricas monoplazas son en esencia tubos de plexiglas presurizados a 2 ATA con oxígeno puro. Son menos costosas, solo permiten tratar a un enfermo y tienen un cierto riesgo de deflagración, ya que se utiliza oxígeno para su presurización.
Por el contrario, las cámaras multiplaza, permiten por su mayor espacio tratamientos múltiples a presiones que pueden llegar hasta los 6 ATA, son más seguras ya que el método de presurización es mediante aire comprimido y permiten prestar asistencia médica en el interior (Fig. 1).
La cámara hiperbárica de Medisub (Fig. 10), que nosotros utilizamos, consta de un cilindro de acero de 1,80 m de diámetro externo por 3,5 m de longitud, dividido en dos compartimentos comunicados por amplias puertas circulares de 80 cm. El compartimento principal permite el tratamiento simultáneo de 7 pacientes sentados (Fig. 11), o de dos pacientes en camilla, y está preparado para la asistencia con técnicas de soporte vital avanzado (Fig. 12). Así mismo, este compartimento dispone de 3 sistemas de intercomunicación con el exterior, música ambiental y monitorización continua en tiempo real. Está dotado de un sistema de exclusas de paso con el exterior que permiten el intercambio de medicación y/o equipamiento general (Fig. 13). El paciente está en todo momento acompañado de personal facultativo entrenado y cualificado para solventar cualquier eventualidad. El control de la presurización durante el tratamiento se realiza desde el cuadro de mandos (Fig. 14), por un profesional con el título de operador de cámara hiperbárica, instalaciones y sistemas de buceo. Todo el sistema, responde a los criterios de seguridad de la normativa legal vigente (O.M.24978, BOE de 22.11.1997).
Existen otros tipos de «cámaras» diseñadas para el tratamiento en extremidades, de bajo coste, gran manejabilidad. Este tipo de tratamiento no se puede considerar como OHB, ya que su mecanismo de acción no se basa en los efectos fisiológicos que supone la respiración presurizada de oxígeno, y pueden incluso disminuir la liberación de oxígeno en el miembro afecto.
Efectos fisiológicos y mecanismos terapéuticos de la OHB
La OHB combina 2 mecanismos complementarios, por un lado, una alta presión ambiental, y por otro lado, la respiración de oxígeno puro.23,30,35 Esto condiciona dos efectos distintos: un efecto volumétrico, debido al aumento de la presión ambiental per se, y un efecto solumétrico, debido al aumento de la presión parcial de oxígeno que el paciente respira.
El efecto volumétrico se debe al aumento de la presión ambiental y se basa en la Ley de Boyle-Mariotte, la cual postula que en el organismo humano, la elevación de la presión ambiental disminuye, de forma proporcionalmente inversa, el volumen de todas las cavidades orgánicas aéreas que no están en contacto con la vía respiratoria (tubo digestivo, oído, senos paranasales, etc.). Este efecto es totalmente reversible al cesar la hiperpresión y restablecer el valor de la presión atmosférica.
Este efecto es beneficioso, y en él se basa una de las principales indicaciones de la OHB: la disminución del volumen de las burbujas en caso de embolismo gaseoso.
En el caso concreto del embolismo gaseoso (en caso de accidente de buceo), las burbujas de N2 disueltas en el plasma se comportan como cavidades aisladas del exterior, por lo que el aumento de la presión ambiental, disminuye su volumen. Además, el aumento de la presión parcial del O2 y la disminución de la de N2 contribuyen a acelerar la reabsorción de los émbolos gaseosos.
El efecto solumétrico se debe al aumento de la presión parcial del O2 y se basa en la Ley de Henry, que sostiene que al respirar oxígeno puro en una ambiente hiperbárico se produce un aumento progresivo de la presión arterial, venosa y tisular de O2; puede alcanzar unos valores de mayores de 2.000 mmHg de presión arterial de O2. El volumen de oxígeno disuelto y transportado por el plasma aumenta más de 20 veces. A este efecto solumétrico se deben la mayor parte de los beneficios terapéuticos de la OHB:
• Corrección de la hipoxia tisular general o local, por gradiente de difusión simple. En condiciones normales el O2 se transporta en los eritrocitos. La OHB realiza un aporte adicional de O2. Es un O2 disuelto en el plasma, y no sujeto a la regulación metabólica del O2 eritrocitario (puede incluso liberar oxigeno a las células aun en ausencia de hemoglobina).
Por tanto, es un O2 que accede por capilaridad, transferido a favor de gradiente por difusión simple.
• Corrección de la hipoxia local por redistribución de O2. Cuando la hiperoxia causada por la OHB es muy marcada, el organismo se defiende de ella produciendo una vasoconstricción periférica compensatoria. Esta situación tiene la particularidad de que, pese a existir vasoconstricción, los niveles de oxigeno periférico son superiores a los normales, por ello se denomin vasoconstricción no hipoxemiante. Esta vasoconstricción solo ocurre en tejidos sanos, y no en tejidos hipóxicos, lo que hace que éstos últimos se beneficien del volumen plasmático desviado desde los tejidos no isquémicos. Se trata de «robar al rico para repartir entre los pobres», por lo que algunos autores lo denominan «efecto Robin-Hood».
• Estímulo de la cicatrización y de la angiogénesis. Como posteriormente veremos, la OHB restablece la formación de tejido de granulación, que en tejidos hipóxicos se encuentra frenada. Asimismo, la alternancia hiperoxia/normoxia constituye un buen estímulo angiogénico.
• Aumento de las defensas frente a infecciones, que se produce por diferentes mecanismos:
- Aumento de la fagocitosis de los neutrófilos. Esta fagocitosis es O2-dependiente. Es importante en algunas infecciones crónicas por gérmenes aerobios, en especial las producidas por Staphylococcus aureus y por Pseudomonas aeruginosa.
- Acción bacteriostática sobre gérmenes anaerobios no esporulados (principalmente Bacteroides fragilis, Actinomices y Rhizopus).
- Acción bactericida sobre algunos gérmenes anaerobios esporulados (principalmente sobre algunas especies del género Clostridium causantes de infecciones necrosantes de partes blandas).
- Bloqueo de la formación de toxinas clostridiales. Como luego veremos, el tratamiento de la gangrena gaseosa es una de las principales indicaciones de la OHB, y su importancia radica en que la mortalidad precoz y fulminante de la gangrena gaseosa, no se debe a la infección o la necrosis en sí misma, sino a la hemólisis provocada por varias de las toxinas clostridiales. El efecto beneficioso de la OHB se basa en que la producción de toxinas necesita la existencia de bajos potenciales de oxidación-reducción, por lo que el aumento de este potencial frena de inmediato la producción de toxinas.
• Eliminación rápida de la carboxihemoglobina (HbCO). La HbCO que se forma en las intoxicaciones agudas por CO, presenta un enlace entre la Hb y el CO 230 veces más estable que la unión entre el oxigeno y la hemoglobina, con la que compite. La OHB consigue disminuir esta estabilidad (en aire a ambiente el periodo de eliminación del CO es de 8-9 horas, mientras que con oxígeno hiperbárico a 3 ATA se reduce a unos 25 minutos).
De esta manera, la oxigenoterapia hiperbárica consigue una serie de efectos (Tabla 1) que son la base de su aplicación clínica.
La hiperoxigenación dará soporte a los tejidos pobremente prefundidos; los niveles de difusión obtenidos son de dos a tres veces los conseguidos bajo oxigenación a presión normal.78 LaOHB es un potente vasoconstrictor, sin que por ello se reduzca la oxigenación, esto es muy util en la reducción de edema en colgajos cutáneos e injertos óseos.35 Como hemos visto, el aumento de tensión parcial de O2 puede mejorar la actividad bactericida de los leucocitos. 48 Una tensión de oxígeno de 30 a 40 mm Hg es necesaria para favorecer la proliferación de fibroblastos y el desarrollo de la matriz de colágeno; la OHB consigue esos niveles en tejidos hipóxicos.41 Esta matriz de colágeno da soporte para el crecimiento de nuevos capilares; tal neovascularización ha sido demostrada en estudios histológicos de colgajos tratados con OHB.49, 63 La OHB incrementa la formación de tejidos duros como dentina o esmalte en dientes en crecimiento,31 lo mismo que la producción de matriz ósea,64 y el aumento de la mineralización ósea.32, 65 Además el aumento de la actividad osteoclástica inducido por la OHB es clave en la remoción de tejido óseo necrótico; esto es fundamental en el tratamiento con OHB de la osteomielitis y osteoradionecrosis.76
Complicaciones de la OHB
Están relacionados con los cambios de presión y los efectos tóxicos del oxígeno. Son poco frecuentes (1 caso cada 10 a 15.000 tratamientos) y solo se suelen presentar tras largas exposiciones (más de 3 horas) o cuando se aplican presiones más altas de lo habitual. En cualquier caso, suelen ser leves y transitorias. La experiencia aportada por nuestro centro de referencia, Medisub, no contempla ninguna complicación importante en 10 años de trabajo. Aún así están descritas:
• Lesiones barotraumáticas, en relación con el efecto volumétrico de la OHB. Pueden afectar al tímpano, senos paranasales, cavidades huecas y pulmones.69 Se deben aplicar una serie de medidas preventivas como mantener limpios los oídos, el uso de descongestivos y la maniobra de Valsalva.35 En aquellos casos en los que el paciente está obnubilado o inconsciente, una solución factible consiste en colocar una aguja o sonda para miringotomía, o incluso tubos de drenaje.27
• Crisis convulsivas. Las altas presiones de O2 causan irritación del cortex y pueden desarrollar convulsiones tónico-clónicas,24,38,88 aproximadamente en 1 de cada 2000 pacientes expuestos(69). Pese a su espectacularidad tienen poca importancia ya que ceden al suprimir la máscara del paciente bajo OHB, sin dejar secuelas, salvo una leve aura postcomicial que puede mantenerse durante varios minutos. De nuevo, el riesgo se minimiza si se cumplen unas normas en cuanto al tiempo y limites de presión.
• Efectos oculares: la exposición a O2 hiperbárico a 2,5 ATA, causa una constricción de los vasos retinianos, un 9,6% a nivel de arteriolas y un 20,6% a nivel de vénulas.83
- En algunos casos se ha descrito una fibroplasia retrolental (cataratas); ésto solo ocurre al utilizar cámaras hiperbáricas monoplazas en las que el aire ambiente es oxigeno puro. En los adultos no se produce esta fibroplastia retrolental que puede ocurrir en los ojos inmaduros de los lactantes en incubadora, sometidos a altas concentraciones de oxígeno.
• Edema agudo de pulmón. Recientemente se han comunicado 3 casos de edema agudo de pulmón, uno de ellos con desenlace fatal, en pacientes cardiópatas sometidos a OHB por pie diabético, por lo que debe aconsejarse con precaución en pacientes en insuficiencia cardiaca o con fracciones de eyección bajas. Los pacientes con afectación pulmonar y/o que presentan broncopatía crónica (EPOC) deben ser observados con mayor prudencia ya que debido a su factor obstructivo pueden sufrir un efecto implosivo en los espacios alveolares durante la compresión y un factor explosivo pulmonar durante la descompresión, aunque es un efecto posible teórico no se han dado casos ni se ha tenido conocimiento de publicaciones sobre dicho efecto.
Contraindicaciones de la OHB
Existen pocas contraindicaciones absolutas a la oxigenoterapia hiperbárica; la más importante sería la presencia de un neumotorax no tratado. Las toracotomías previas, los antecedentes de neumotórax espontáneo o la predisposición a cuadros convulsivos, pueden constituir una contraindicación severa para la aplicación de la OHB. En casos de urgencia vital se pueden adoptar precauciones especiales.
Las enfermedades infecciosas y catarrales de vías respiratorias altas, las sinusopatías agudas o crónicas tabicadas (por los problemas ORL que hemos visto), las dispepsias flatulentas, la insuficiencia cardiaca o fracción de eyección baja y la claustrofobia pueden ser contraindicaciones relativas o temporales, fácilmente remediables.
Como «contraindicación» relativa, algunos autores,12, 43 creen que se debe valorar el alto costo del tratamiento y el largo tiempo necesario según los protocolos empleados y dar prioridad a otros procedimientos; algunos autores consiguen mejores resultados económicos adaptando los protocolos de aplicación.20
Indicaciones generales de la OHB
El hecho de que se recomiende la OHB en diferentes situaciones, con diferente soporte clínico y científico, obliga a establecer grados de indicaciones:
• Indicaciones preferentes. Enfermedades en las que la OHB constituye el único tratamiento etiológico eficaz, o bien posee un efecto esencial, junto a otras intervenciones terapéuticas.
• Indicaciones complementarias. Enfermedades en las que la OHB no es imprescindible ni esencial, pero donde posee una acción beneficiosa contrastada en estudios clínicos y experimentales.
• Indicaciones experimentales. Situaciones en que la OHB puede tener un efecto terapéutico aceptable o interesante, en algún aspecto de la enfermedad, basado en una hipótesis terapéutica consistente, con un sistema de control y de evaluación de resultados definido y aplicable, y dentro del contexto de estudios controlados.
Las indicaciones generales de la OHB quedan reflejadas en la tabla 2.
La OHB es el único tratamiento etiológico del embolismo gaseoso de cualquier origen, del síndrome de sobrepresión pulmonar y de la enfermedad descompresiva de los buceadores. Es el tratamiento preferente, junto con otras medidas, de la intoxicación aguda por monóxido de carbono y de la gangrena gaseosa.
Es útil como tratamiento complementario en las infecciones necrotizantes de partes blandas, las osteomielitis crónicas refractarias y la osteoradionecrosis y en los trastornos de cicatrización de larga evolución secundarios a vasculopatías periféricas, como en el pie diabético, 11, 50 donde reduce el riesgo de gran amputación a un tercio, 69 o las grandes quemaduras. 10 También es de gran utilidad en el aumento de la supervivencia de colgajos de tamaño medio a grande.51
Por otro lado, la OHB está siendo aplicada de forma experimental, con resultados alentadores en los síndromes post-anoxia cerebral, en las retinopatías oclusivas agudas y, con menos éxito, en la esclerosis múltiple. También puede ser eficaz en el tratamiento de la migraña, aunque no de forma profiláctica.25, 71
También tiene indicaciones como terapia coadyuvante a nivel deportivo. Borromeo y col4 realizaron un estudio randomizado, doble ciego, sobre 32 pacientes que sufrieron esguinces agudos de tobillo aplicando OHB a 2,0 ATA y comparando con placebo. La mejoría de la función articular fue mayor en el grupo que recibió OHB respecto al placebo.
Un gran problema visto en esta revisión es la poca consistencia de los estudios publicados: muy pocos estudios randomizados, calidad de los estudios variable con metodología pobre, bajo número de pacientes incluidos en los estudios, diferentes criterios de inclusión,… Esto hace que sea complicado poder definir científicamente mejor las indicaciones de esta técnica terapéutica.
Indicaciones de la OHB en cirugía oral y maxilofacial
Dentro del cuadro general de indicaciones, la OHB se ha utilizado como tratamiento complementario en cirugía oral y maxilofacial en procesos de osteítis y osteomielitis maxilo-mandibular, en infecciones necrotizantes de partes blandas (a nivel cervical, periodontal, gingival, etc.), en la prevención (muy importante) y el tratamiento de la osteradionecrosis, en los retrasos de cicatrización (de fracturas, de implantes dentales, de injertos/colgajos de difícil viabilidad), en la rehabilitación implantológica de pacientes oncológicos irradiados.
Osteítis y Osteomielitis maxilo-mandibular
Algunas osteomielitis adoptan una forma evolutiva refractaria y son rebeldes a todas las formas de tratamiento habitual (desbridamiento quirúrgico y tratamiento antibiótico apropiado durante al menos 6 semanas).
Esta tórpida evolución es debida a la adopción de mecanismos de resistencia por parte del germen y a la ineficacia de los mecanismos de defensa en un territorio isquémico, edematoso e hipóxico con baja biodisponibilidad de antibióticos; además la existencia de bajas presiones parciales de oxigeno reduce la capacidad fagocítica sobre las bacterias.
La OHB ha demostrado su eficacia al proporcionar un aumento de las defensas locales, estimulando la fagocitosis oxígeno-dependiente de los polimorfonucleares y aportando en ocasiones un efecto anti-infeccioso y bacterostático sobre algunos gérmenes.52
La OHB será considerada como una terapéutica adyuvante al desbridamiento y al tratamiento antibiótico, su uso no es esencial, aunque si que existen trabajos, tanto en animales como en humanos, que obtienen mejores resultados con ella.5,17,21,53,61
Como protocolo, se recomiendan sesiones diarias de 60 a 90 minutos con oxigeno al 100% a presiones de 2,2 y 2,4 ATA durante al menos 15 días.5
El caso clínico nº 1 ilustra la utilización como tratamiento coadyuvante de la OHB en un caso de osteomielitis mandibular que evolucionó hacia osteitis con gran riesgo de fractura.
Infecciones necrotizantes de tejidos blandos de cabeza y cuello
El término de infección necrotizante de tejidos blandos se refiere a un espectro de entidades que cursan con necrosis de los tejidos blandos profundos y que están originadas por microrganismos infectivos. Este proceso ha recibido numerosas afecciones entre las que retenemos fascitis necrotizante, gangrena gaseosa, gangrena de Fournier, etc.
Todos estos diagnósticos tienen el mismo manejo clínico: desbridamiento quirúrgico urgente, soporte médico intensivo y antibioterapia dirigida tras identificación del agente causante.
El examen microbiológico muestra una infección polimicrobiana en más del 82% de los casos, donde encontramos: flora mixta anaerobia (30%), Staphylococcus aureus (20%), Escherichia coli (20%) Enterococci (18%) coliformes (14%), Staphylococcus pyogenes (14%), Pseudomonas (11%) y Clostridiums (9%).
Las tasas de mortalidad registradas varían entre el 9% y el 76%, con valor medio de alrededor del 30%; la incorporación al tratamiento de la OHB supone un incrementa en 9 veces la supervivencia de estos pacientes.86
Parece que no existen dudas sobre su indicación no solo preferente, sino urgente, en aquellos pacientes casos que desarrollen una gangrena gaseosa (Mionecrosis clostridial).
Es muy importante tener presente que su aplicación en estos casos no debe descuidar o retrasar el tratamiento antibiótico y quirúrgico.
La OHB aporta beneficios importantes en el tratamiento de la mionecrosis clostridial, ya que se ha demostrado que los clostridios detienen su crecimiento a una presión de 3 ATA, aunque este efecto cesa al retornar a un ambiente normal.82 Estudios in vitro demuestran que la OHB tiene un efecto bacteriostático, aunque este efecto beneficioso se inhibe por la presencia de una catalasa presente la sangre y el músculo desvitalizado, por lo que para que la OHB actúe de forma optima es necesario desbridar la zona eliminando los restos hemáticos y el tejido necrótico.9,40,45
En infecciones anaeróbicas, el incremento de la tensión de oxígeno en sangre generado por la OHB será bactericida y detendrá la producción de alfa-toxina del Clostridium, aunque los niveles de O2 logrados no lleguen a ser bactericidas.86
Brummelkamp,9 publicaron en 1961 el primer estudio clínico sobre este efecto en 4 pacientes en los que la mionecrosis clostridial progresaba a pesar de la cirugía y de la terapia antibiótica. La OHB consiguió una mejoría rápida y espectacular en los 4 casos. Además, una revisión de 20 series clínicas, que incluyen más de 1.200 pacientes, se comunica que la OHB reduce la mortalidad, de un 45% sin OHB, a un 23%.70 Similares resultados encuentra Demello y cols.,19 (reducción de la mortalidad en perros de 30 a 5% con OHB).
Una cuestión muy importante es el momento oportuno de administrar la OHB en estos pacientes. Si se dispone fácilmente de ella, su uso precoz antes de la cirugía puede ayudar a discriminar el tejido sano y disminuir la producción de la toxina, manteniendo al paciente más estable hemodinámicamente. Si por el contrario, la OHB no puede iniciarse en las primeras 24 horas, debe realizarse primero un desbridamiento quirúrgico inicial. El protocolo que se aconseja en la mionecrosis Clostridial es de 2 a 3 sesiones diarias de 90 minutos, con oxigeno al 100% a 3 ATA, durante 5-7 días.8
Además del desbridamiento y de la OHB es esencial una terapia antibiótica apropiada que debe incluir penicilina G, clindamicina y metronidazol, no olvidando cubrir también los gram(-) aerobios que con frecuencia se asocian.
La fascitis necrotizante cervical es una infección polimicrobiana de cabeza y cuello muy severa, en ocasiones mortal. Se caracteriza por una diseminación de la infección a lo largo de los planos faciales con afectación de la piel, el tejido celular subcutáneo, las fascias, y raramente de los músculos. Los factores personales que predisponen a este tipo de infección son la diabetes mellitus, la enfermedad renal, cardiovascular y vascular periférica, la cirrosis y la obesidad. La necrosis es secundaria al efecto sinérgico de las enzimas de las bacterias causantes.87
El tratamiento consiste en un desbridamiento quirúrgico rápido con limpieza del tejido necrótico, mantenimiento vital (traqueotomía en el 81% de los casos, cuidados intensivos, etc.) antibioterapia de amplio espectro y reconstrucción secundaria del defecto.
La OHB se ha postulado como terapia adyuvante muy eficaz con reducción de la mortalidad en un 50% de los casos, disminución de la cantidad de tejido a desbridar,68, 77 y de la estancia hospitalaria en al menos 20 días,26, 87 aunque su eficacia, para algunos, aun no ha sido rigurosamente establecida.89
Se recomienda comenzar la OHB lo antes posible tras el primer desbridamiento y administrar durante 24 horas tres sesiones de 90 minutos con oxigeno al 100% a 3 ATA, continuando en días sucesivos con 2 sesiones diarias hasta conseguir tejido de granulación. 2, 86
Osteoradionecrosis
La osteroradionecrosis (ORN) es una complicación tardía de la radioterapia; es un efecto colateral crónico que no cura espontáneamente cuya incidencia se sitúa actualmente en un 4%.
Biológicamente el proceso se caracteriza por una inadecuada reparación y repoblación tisular y una reducción del potencial vascular de los tejidos. La hipovascularidad reduce la actividad celular, la formación de colágeno y la reparación de la herida por disminución de la capacidad de los fibroblastos de formar colágeno.
El riesgo de ORN aumenta cuando el hueso recibe más de 65 Gy. La mandíbula suele ser el hueso más afectado debido a la lesión endotelial de los vasos sanguíneos intra-óseos, relativamente escasos. Este proceso suele tardar muchos meses e incluso años en desarrollarse, produciéndose la necrosis cuando el hueso sufre una infección bacteriana. Aunque se cree que la caries dental, la enfermedad periodontal, las extracciones dentales o las mandibulotomías son las causas, casi un tercio de las ORN surgen espontáneamente.
La ORN no es una infección primaria del hueso irradiado; los microorganismos solo jugarían un papel contaminante del proceso cuya secuencia sería: radiación, hipoxia, muerte tisular y herida crónica que no cura.60
El tratamiento principal de la ORN es el desbridamiento quirúrgico; todos los tejidos desvitalizados deben ser eliminados radicalmente. 12
El uso de la OHB como tratamiento complementario de los daños producidos por la irradiación comenzó en 1973.7,16,17,29,30,37,54 Utilizando un protocolo estándar, que incluía cirugía, antibioterapia y OHB, Marx,59, 60 demostró la eficacia de esta última en el tratamiento de la osteoradionecrosis. Un estudio prospectivo, randomizado utilizando penicilina y OHB en mandíbulas previamente irradiadas demostró que la OHB reducía el desarrollo de ORN tras extracción dental de forma estadísticamente significativa;56 otros estudios demuestran una importante reducción del número de complicaciones. 55,57,59
Para algunos,1, 75 la utilización del oxígeno hiperbárico en la ORN es motivo de controversia; la OHB no puede revitalizar el hueso necrótico que deberá ser extraído (secuestrectomía). Hao39 ha demostrado que la OHB sola es eficaz si se le asocia una secuestrectomía, aunque puede minimizar el desbridamiento quirúrgico. No obstante la OHB puede resultar útil cuando se detecta el proceso de ORN, en sus fases iniciales antes de la exposición del hueso,58,72,84 y aún mejor de forma preventiva.31
El protocolo utilizado en el tratamiento de la ORN34 comprende 30 sesiones de OHB tras las que se evalúan los efectos conseguidos. En los casos no complicados se dan 30 sesiones más.
La reconstrucción del defecto generado precisa 20 sesiones de OHB previas y 10 sesiones tras la cirugía. Se considera que se necesita un mínimo de 20 sesiones para que comience la neovascularización en el hueso irradiado.55 Así lo hemos realizado en el caso clínico nº 2 que presentamos.
En cuanto a la prevención de la ORN, se utiliza un protocolo clásico en pacientes que precisan extracciones dentales (20 sesiones de OHB prequirúrgicas y 10 postquirúrgicas, a 2,2-2,4 ATA, 60 a 90 minutos) con resultados excelentes para algunos autores14 y no significativos para otros.79
Otras complicaciones post radioterapia
Recientemente, se ha demostrado la eficacia de OHB en el tratamiento de las complicaciones post-radioterapia de cabeza y cuello, resistentes a tratamientos habituales.62 DeRossi y cols,22 han encontrado una mejoría significativa en la xerostomía subjetiva de pacientes de cabeza y cuello irradiados sometidos a 20 sesiones de OHB.
Rehabilitación implantológica en pacientes oncológicos irradiados
La colocación de implantes dentales en el paciente oncológico irradiado se ha considerado durante mucho tiempo como una contraindicación absoluta.
A finales de los años 80 y principios de los 90 se empiezan a publicar estudios en animales que muestran integración de implantes en hueso irradiado.6,42,67,74 Teniendo como base los estudios de Marx,55, 57 quien analizó la superficie de osteointegración a 4 meses del hueso normal e irradiado, se comenzó a utilizar el oxígeno hiperbárico para conseguir neo-angiogénesis, aumento de actividad de fibroblastos y de tensión de oxígeno en tejidos hipóxicos previamente irradiados.
Según Beumer y cols.,3 la predictibilidad de los implantes dentales colocados en hueso irradiado depende del sitio anatómico seleccionado, de la dosificación recibida en el mismo, y del uso de OHB.
Se estableció un protocolo propuesto por Granström,28-30, 34-36 unánimemente aceptado, consistente en 30 sesiones, 20 previas a la colocación de los implantes y 10 sesiones post-quirúrgicas con oxígeno hiperbárico (O2 al 100% a 2,4 ATA) de noventa minutos cada una.13 Granström considera que la máxima estimulación de la neo-vascularización y de la fibrosis ocurre entre las 20 y 30 horas de exposición a oxígeno a 2-2,4 ATA: El objetivo de las sesiones postoperatorias es reducir la dehiscencia de suturas promoviendo la formación de colágeno y eliminando/reduciendo al máximo la hipoxia en el lecho quirúrgico.29 El fallo de implantes en pacientes irradiados en su hospital era del 58%; tras la aplicación de este protocolo de oxígeno hiperbárico la pérdida de implantes disminuyó hasta el 2,6%.31
Con la aplicación de la OHB, se suceden los estudios que demuestran tasas de osteointegración en hueso irradiado33-35,66,80 e incluso en hueso microvascularizado irradiado46 idénticas a las del hueso normal.
Por otro lado debemos considerar que implantes colocados en hueso pueden ser sometidos a radioterapia. La irradiación de los implantes ocasiona un sobredosificación, los tejidos del lado de la radiación por delante de los implantes reciben una dosis más alta (120%) que los situados por detrás (80%).30 La dosis se incrementa aproximadamente en un 15% a 1 mm del implante.85 Cuando la radioterapia se aplica utilizando dos campos opuestos este efecto se reduce considerablemente.30 Los datos acumulados de la experiencia clínica de pacientes irradiados con estructuras metálicas sugieren que no hay efectos negativos.15, 73
Rehabilitación implantológica
También se ha aplicado OHB en casos de retraso de osteointegración de implantes dentales en paciente no integrados. Ilustramos un caso al que se colocaron 6 implantes a nivel mandibular; a los 7 días 3 de ellos manifestaron signos de falta de integración ósea. Tras 10 sesiones de OHB la radiología muestra la consolidación ósea (Fig. 9).
Conclusión
Los cirujanos orales y maxilofaciales conocen y utilizan la oxigenoterapia hiperbárica. Así lo indica un estudio llevado a cabo en el Reino Unido en 2005,44 que muestra que la mayoría de los cirujanos considera la OHB como parte del tratamiento de la osteoradionecrosis, pero no de su prevención (protocolo de OHB en pacientes que precisan extracciones dentales en terreno irradiado); aún así, solo la mitad de los encuestados la utiliza en protocolos de inserción de implantes en tejido irradiado, y muy pocos conocían el método de aplicación de esta terapia.
Hemos visto que la OHB se utiliza como tratamiento complementario en cirugía oral y maxilofacial en procesos de osteítis y osteomielitis, en fascitis necrotizantes cervical, en la prevención (muy importante) y en el tratamiento de la osteradionecrosis, en los retrasos de cicatrización (de fracturas, de implantes dentales, de injertos/ colgajos de difícil viabilidad), en la rehabilitación implantológica de pacientes oncológicos irradiados.
Así pues debemos pensar más a menudo en aplicar la OHB como complemento terapéutico en estas indicaciones y conducir estudios serios que muestren su eficacia.
Al realizar esta revisión hemos visto la poca consistencia de los estudios publicados: muy pocos estudios son randomizados, la calidad de los mismos es variable con metodología pobre, bajo número de pacientes incluidos, diferentes criterios de inclusión, etc. Esto hace que sea complicado poder definir científicamente mejor las indicaciones de esta técnica terapéutica.
Caso clínico 1
Paciente de 52 años a la que hace tres días se le ha colocado 1 implante en tercer cuadrante (Fig. 16). Acude a la consulta por comienzo de hipoestesia labio-mentoniana izda al cuarto día y celulitis cervicofacial izquierda. Se retira bajo AL el implante con salida de abundante material purulento y se establece un diagnóstico y tratamiento de osteomielitis mandibular postimplante (Fig. 15). La evolución es satisfactoria, pero al cabo de dos meses se queja de dolor al masticar; una nueva ortopantomografía muestra un área de osteolisis muy importante (Fig. 17), corroborada por la TC (Fig. 2), con riesgo de fractura. Se establece un plan de tratamiento con 5 sesiones de OHB, cirugía con secuestrectomía, curetaje, cultivo microbiológico (que fue negativo) y 15 sesiones de OHB postcirugía. El resultado fue muy satisfactorio (Fig. 3), con una recuperación casi ad integrum de la anatomía mandibular.
Caso clínico 2
Paciente irradiado hace dos años por neo de cavum, que acude a nuestra consulta por fractura mandibular patológica por ORN (Fig. 4) y fístula cutánea (Fig. 5). Se establece un protocolo de tratamiento con OHB, recibiendo 20 sesiones previas a la cirugía. La reconstrucción del defecto se realizo por colgajo osteocutáneo de peroné microvascularizado (Fig. 6), con resultado clínico a 7 días (recuperación de función masticatoria y desaparición de la fístula) (Fig. 8) y radiológico (Fig. 7) satisfactorios.
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The use of oxygen therapy by means of the hyperbaric chamber in oral and maxillofacial surgery
J.I. Iriarte Ortabe1, J.M. Batle Vidal2, M. Urdiain Asensio5, J. Caubet Biayna4, M.A. Morey Mas1,
J. Collado Lopez3, V. Lasa Menéndez1, H. Hamdan1, MªJ. Pastor Fortea3, C. Bosch Lozano5, J. Sánchez Mayoral4
1 Medico Adjunto, Servicio Cirugía Maxilofacial, Hospital Son Dureta.
2 Director de Medisub. Institut de Recerca Hiperbàrica i Subaquàtica, Clínica Juaneda.
3 Medico Residente, Servicio Cirugía Maxilofacial, Hospital Son Dureta.
4 Práctica Privada. Gabinete Balear de Cirugía Oral y Maxilofacial. Clínica Juaneda.
5 Unidad de Investigación del Hospital Son Dureta. Instituto Universitario de Investigación en Ciencias de la Salud (IUNICS).
Palma de Mallorca, España.
Dirección para correspondencia
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RESUMEN
La oxigenoterapia hiperbárica (OHB) es una modalidad de terapéutica física que se fundamenta en la obtención de presiones parciales de oxígeno elevadas, al respirar oxígeno puro en el interior de una cámara a una presión superior a la atmosférica.
El objetivo de esta revisión es clarificar los mecanismos de acción y los efectos de esta terapéutica física, los problemas que puede plantear y sobre todo las indicaciones actuales.
En cirugía oral y maxilofacial, la OHB se utiliza como tratamiento complementario en procesos de osteítis y osteomielitis maxilo-mandibular, en infecciones necrotizantes de partes blandas (a nivel cervical, periodontal, gingival,…), en la prevención (muy importante) y el tratamiento de la osteradionecrosis, en los retrasos de cicatrización (de fracturas, de implantes dentales, de injertos/colgajos de difícil viabilidad), en la rehabilitación implantológica de pacientes oncológicos irradiados.
Es preciso utilizar los protocolos establecidos y generar estudios que sostengan científicamente su utilización; de este modo se podría paliar la poca consistencia de los estudios publicados que hemos encontrado.
Palabras clave:Oxigenoterapia hiperbárica; Osteitis maxilar; Osteomielitis mandibular.
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ABSTRACT
Hyperbaric oxygen therapy (HBO) is a physical therapeutic modality based on obtaining high partial pressures of oxygen, on breathing pure oxygen inside a chamber at a pressure that is greater than that of the atmosphere.
The object of this revision is to clarify the action mechanisms and the effects of the physical therapy, the problems that may arise and more especially the current indications for its use.
In oral and maxillofacial surgery, HBO is used as complementary treatment for maxillo-mandibular osteitis and osteomyelitis, for necrotizing infections of soft tissue (on a cervical, periodontal, gingival... level), for the prevention (very important) and treatment of osteoradionecrosis, for healing delays (fractures, dental implants, grafts/flaps with difficult viability), for implantological rehabilitation of irradiated oncological patients.
It is necessary to use the protocols that have been established and to generate studies that scientifically support its use; in this sense the lack of consistency that we have found is the studies that have been published could be reduced.
Key words:Hyperbaric oxygentherapy; Osteitis maxillar; Osteomyelitis mandibular.
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Introducción
La oxigenoterapia hiperbárica (OHB) es la modalidad terapéutica física que se fundamenta en la obtención de presiones parciales de oxígeno elevadas, al respirar oxígeno puro, en el interior de una cámara hiperbárica, a una presión superior a la atmosférica.23, 35 Es una técnica terapéutica que utiliza aire u otras mezclas de gases a una presión superior a la atmosférica en intervalos cortos para tratar diversas patologías.81 Se trata pues de utilizar el oxígeno a una dosis farmacológica, cuyo efecto terapéutico puede regularse en función de la presión máxima alcanzada, la duración de la sesión terapéutica y la frecuencia y número total de exposiciones.
La aplicación local de oxígeno carece de eficacia demostrada, y aunque la presión de la fuente local pueda ser elevada, de ninguna forma puede considerarse una modalidad, ni tan siquiera local, de OHB. La ozonoterapia tampoco modifica la presión parcial del oxígeno ni aumenta su transporte plasmático.
La OHB es conocida desde hace más de 60 años, aunque sólo se utiliza con propiedad desde hace 25. Behnke, en 1939 publica el primer uso clínico de la OHB en el tratamiento de la enfermedad descompresiva. Más adelante, en la década de los 60, se demuestra su capacidad para mejorar la oxigenación tisular y para combatir las infecciones anaeróbicas. Durante muchos años la OHB se aplicó en referencia a unos fundamentos sin base científica reconocida para indicaciones, muchas de ellas, inadecuadas, lo que acarreó un lógico desprestigio del papel real de esta técnica en terapéutica. 46 Actualmente, en base a la publicación de trabajos científicos rigurosos y a su control por parte de la «Undersea and Hiperbaric Medicine Society (UHMS)», se está situando a la terapia por OHB en el lugar que le corresponde.
En España, el «Comité Coordinador de Centros de Medicina Hiperbárica (CCCMH)» (http://cccmh.com) agrupa a una decena de centros hospitalarios de medicina hiperbárica, entre los que se encuentra Medisub (www.medisub.org), de acuerdo a las recomendaciones de su homólogo el «European Committee for Hyperbaric Medicine (ECHM)».
Material y método
Tal y como hemos definido, la OHB consiste en administrar oxígeno al 100% (por mascarilla, casco o tubo endotraqueal) a un paciente sometido a una presión ambiental superior a las 1,3 atmósferas absolutas (ATA), lo que se consigue en un recinto cerrado denominado cámara hiperbárica.
Estas cámaras pueden ser de dos tipos: monoplazas o multiplazas. Las cámaras hiperbáricas monoplazas son en esencia tubos de plexiglas presurizados a 2 ATA con oxígeno puro. Son menos costosas, solo permiten tratar a un enfermo y tienen un cierto riesgo de deflagración, ya que se utiliza oxígeno para su presurización.
Por el contrario, las cámaras multiplaza, permiten por su mayor espacio tratamientos múltiples a presiones que pueden llegar hasta los 6 ATA, son más seguras ya que el método de presurización es mediante aire comprimido y permiten prestar asistencia médica en el interior (Fig. 1).
La cámara hiperbárica de Medisub (Fig. 10), que nosotros utilizamos, consta de un cilindro de acero de 1,80 m de diámetro externo por 3,5 m de longitud, dividido en dos compartimentos comunicados por amplias puertas circulares de 80 cm. El compartimento principal permite el tratamiento simultáneo de 7 pacientes sentados (Fig. 11), o de dos pacientes en camilla, y está preparado para la asistencia con técnicas de soporte vital avanzado (Fig. 12). Así mismo, este compartimento dispone de 3 sistemas de intercomunicación con el exterior, música ambiental y monitorización continua en tiempo real. Está dotado de un sistema de exclusas de paso con el exterior que permiten el intercambio de medicación y/o equipamiento general (Fig. 13). El paciente está en todo momento acompañado de personal facultativo entrenado y cualificado para solventar cualquier eventualidad. El control de la presurización durante el tratamiento se realiza desde el cuadro de mandos (Fig. 14), por un profesional con el título de operador de cámara hiperbárica, instalaciones y sistemas de buceo. Todo el sistema, responde a los criterios de seguridad de la normativa legal vigente (O.M.24978, BOE de 22.11.1997).
Existen otros tipos de «cámaras» diseñadas para el tratamiento en extremidades, de bajo coste, gran manejabilidad. Este tipo de tratamiento no se puede considerar como OHB, ya que su mecanismo de acción no se basa en los efectos fisiológicos que supone la respiración presurizada de oxígeno, y pueden incluso disminuir la liberación de oxígeno en el miembro afecto.
Efectos fisiológicos y mecanismos terapéuticos de la OHB
La OHB combina 2 mecanismos complementarios, por un lado, una alta presión ambiental, y por otro lado, la respiración de oxígeno puro.23,30,35 Esto condiciona dos efectos distintos: un efecto volumétrico, debido al aumento de la presión ambiental per se, y un efecto solumétrico, debido al aumento de la presión parcial de oxígeno que el paciente respira.
El efecto volumétrico se debe al aumento de la presión ambiental y se basa en la Ley de Boyle-Mariotte, la cual postula que en el organismo humano, la elevación de la presión ambiental disminuye, de forma proporcionalmente inversa, el volumen de todas las cavidades orgánicas aéreas que no están en contacto con la vía respiratoria (tubo digestivo, oído, senos paranasales, etc.). Este efecto es totalmente reversible al cesar la hiperpresión y restablecer el valor de la presión atmosférica.
Este efecto es beneficioso, y en él se basa una de las principales indicaciones de la OHB: la disminución del volumen de las burbujas en caso de embolismo gaseoso.
En el caso concreto del embolismo gaseoso (en caso de accidente de buceo), las burbujas de N2 disueltas en el plasma se comportan como cavidades aisladas del exterior, por lo que el aumento de la presión ambiental, disminuye su volumen. Además, el aumento de la presión parcial del O2 y la disminución de la de N2 contribuyen a acelerar la reabsorción de los émbolos gaseosos.
El efecto solumétrico se debe al aumento de la presión parcial del O2 y se basa en la Ley de Henry, que sostiene que al respirar oxígeno puro en una ambiente hiperbárico se produce un aumento progresivo de la presión arterial, venosa y tisular de O2; puede alcanzar unos valores de mayores de 2.000 mmHg de presión arterial de O2. El volumen de oxígeno disuelto y transportado por el plasma aumenta más de 20 veces. A este efecto solumétrico se deben la mayor parte de los beneficios terapéuticos de la OHB:
• Corrección de la hipoxia tisular general o local, por gradiente de difusión simple. En condiciones normales el O2 se transporta en los eritrocitos. La OHB realiza un aporte adicional de O2. Es un O2 disuelto en el plasma, y no sujeto a la regulación metabólica del O2 eritrocitario (puede incluso liberar oxigeno a las células aun en ausencia de hemoglobina).
Por tanto, es un O2 que accede por capilaridad, transferido a favor de gradiente por difusión simple.
• Corrección de la hipoxia local por redistribución de O2. Cuando la hiperoxia causada por la OHB es muy marcada, el organismo se defiende de ella produciendo una vasoconstricción periférica compensatoria. Esta situación tiene la particularidad de que, pese a existir vasoconstricción, los niveles de oxigeno periférico son superiores a los normales, por ello se denomin vasoconstricción no hipoxemiante. Esta vasoconstricción solo ocurre en tejidos sanos, y no en tejidos hipóxicos, lo que hace que éstos últimos se beneficien del volumen plasmático desviado desde los tejidos no isquémicos. Se trata de «robar al rico para repartir entre los pobres», por lo que algunos autores lo denominan «efecto Robin-Hood».
• Estímulo de la cicatrización y de la angiogénesis. Como posteriormente veremos, la OHB restablece la formación de tejido de granulación, que en tejidos hipóxicos se encuentra frenada. Asimismo, la alternancia hiperoxia/normoxia constituye un buen estímulo angiogénico.
• Aumento de las defensas frente a infecciones, que se produce por diferentes mecanismos:
- Aumento de la fagocitosis de los neutrófilos. Esta fagocitosis es O2-dependiente. Es importante en algunas infecciones crónicas por gérmenes aerobios, en especial las producidas por Staphylococcus aureus y por Pseudomonas aeruginosa.
- Acción bacteriostática sobre gérmenes anaerobios no esporulados (principalmente Bacteroides fragilis, Actinomices y Rhizopus).
- Acción bactericida sobre algunos gérmenes anaerobios esporulados (principalmente sobre algunas especies del género Clostridium causantes de infecciones necrosantes de partes blandas).
- Bloqueo de la formación de toxinas clostridiales. Como luego veremos, el tratamiento de la gangrena gaseosa es una de las principales indicaciones de la OHB, y su importancia radica en que la mortalidad precoz y fulminante de la gangrena gaseosa, no se debe a la infección o la necrosis en sí misma, sino a la hemólisis provocada por varias de las toxinas clostridiales. El efecto beneficioso de la OHB se basa en que la producción de toxinas necesita la existencia de bajos potenciales de oxidación-reducción, por lo que el aumento de este potencial frena de inmediato la producción de toxinas.
• Eliminación rápida de la carboxihemoglobina (HbCO). La HbCO que se forma en las intoxicaciones agudas por CO, presenta un enlace entre la Hb y el CO 230 veces más estable que la unión entre el oxigeno y la hemoglobina, con la que compite. La OHB consigue disminuir esta estabilidad (en aire a ambiente el periodo de eliminación del CO es de 8-9 horas, mientras que con oxígeno hiperbárico a 3 ATA se reduce a unos 25 minutos).
De esta manera, la oxigenoterapia hiperbárica consigue una serie de efectos (Tabla 1) que son la base de su aplicación clínica.
La hiperoxigenación dará soporte a los tejidos pobremente prefundidos; los niveles de difusión obtenidos son de dos a tres veces los conseguidos bajo oxigenación a presión normal.78 LaOHB es un potente vasoconstrictor, sin que por ello se reduzca la oxigenación, esto es muy util en la reducción de edema en colgajos cutáneos e injertos óseos.35 Como hemos visto, el aumento de tensión parcial de O2 puede mejorar la actividad bactericida de los leucocitos. 48 Una tensión de oxígeno de 30 a 40 mm Hg es necesaria para favorecer la proliferación de fibroblastos y el desarrollo de la matriz de colágeno; la OHB consigue esos niveles en tejidos hipóxicos.41 Esta matriz de colágeno da soporte para el crecimiento de nuevos capilares; tal neovascularización ha sido demostrada en estudios histológicos de colgajos tratados con OHB.49, 63 La OHB incrementa la formación de tejidos duros como dentina o esmalte en dientes en crecimiento,31 lo mismo que la producción de matriz ósea,64 y el aumento de la mineralización ósea.32, 65 Además el aumento de la actividad osteoclástica inducido por la OHB es clave en la remoción de tejido óseo necrótico; esto es fundamental en el tratamiento con OHB de la osteomielitis y osteoradionecrosis.76
Complicaciones de la OHB
Están relacionados con los cambios de presión y los efectos tóxicos del oxígeno. Son poco frecuentes (1 caso cada 10 a 15.000 tratamientos) y solo se suelen presentar tras largas exposiciones (más de 3 horas) o cuando se aplican presiones más altas de lo habitual. En cualquier caso, suelen ser leves y transitorias. La experiencia aportada por nuestro centro de referencia, Medisub, no contempla ninguna complicación importante en 10 años de trabajo. Aún así están descritas:
• Lesiones barotraumáticas, en relación con el efecto volumétrico de la OHB. Pueden afectar al tímpano, senos paranasales, cavidades huecas y pulmones.69 Se deben aplicar una serie de medidas preventivas como mantener limpios los oídos, el uso de descongestivos y la maniobra de Valsalva.35 En aquellos casos en los que el paciente está obnubilado o inconsciente, una solución factible consiste en colocar una aguja o sonda para miringotomía, o incluso tubos de drenaje.27
• Crisis convulsivas. Las altas presiones de O2 causan irritación del cortex y pueden desarrollar convulsiones tónico-clónicas,24,38,88 aproximadamente en 1 de cada 2000 pacientes expuestos(69). Pese a su espectacularidad tienen poca importancia ya que ceden al suprimir la máscara del paciente bajo OHB, sin dejar secuelas, salvo una leve aura postcomicial que puede mantenerse durante varios minutos. De nuevo, el riesgo se minimiza si se cumplen unas normas en cuanto al tiempo y limites de presión.
• Efectos oculares: la exposición a O2 hiperbárico a 2,5 ATA, causa una constricción de los vasos retinianos, un 9,6% a nivel de arteriolas y un 20,6% a nivel de vénulas.83
- En algunos casos se ha descrito una fibroplasia retrolental (cataratas); ésto solo ocurre al utilizar cámaras hiperbáricas monoplazas en las que el aire ambiente es oxigeno puro. En los adultos no se produce esta fibroplastia retrolental que puede ocurrir en los ojos inmaduros de los lactantes en incubadora, sometidos a altas concentraciones de oxígeno.
• Edema agudo de pulmón. Recientemente se han comunicado 3 casos de edema agudo de pulmón, uno de ellos con desenlace fatal, en pacientes cardiópatas sometidos a OHB por pie diabético, por lo que debe aconsejarse con precaución en pacientes en insuficiencia cardiaca o con fracciones de eyección bajas. Los pacientes con afectación pulmonar y/o que presentan broncopatía crónica (EPOC) deben ser observados con mayor prudencia ya que debido a su factor obstructivo pueden sufrir un efecto implosivo en los espacios alveolares durante la compresión y un factor explosivo pulmonar durante la descompresión, aunque es un efecto posible teórico no se han dado casos ni se ha tenido conocimiento de publicaciones sobre dicho efecto.
Contraindicaciones de la OHB
Existen pocas contraindicaciones absolutas a la oxigenoterapia hiperbárica; la más importante sería la presencia de un neumotorax no tratado. Las toracotomías previas, los antecedentes de neumotórax espontáneo o la predisposición a cuadros convulsivos, pueden constituir una contraindicación severa para la aplicación de la OHB. En casos de urgencia vital se pueden adoptar precauciones especiales.
Las enfermedades infecciosas y catarrales de vías respiratorias altas, las sinusopatías agudas o crónicas tabicadas (por los problemas ORL que hemos visto), las dispepsias flatulentas, la insuficiencia cardiaca o fracción de eyección baja y la claustrofobia pueden ser contraindicaciones relativas o temporales, fácilmente remediables.
Como «contraindicación» relativa, algunos autores,12, 43 creen que se debe valorar el alto costo del tratamiento y el largo tiempo necesario según los protocolos empleados y dar prioridad a otros procedimientos; algunos autores consiguen mejores resultados económicos adaptando los protocolos de aplicación.20
Indicaciones generales de la OHB
El hecho de que se recomiende la OHB en diferentes situaciones, con diferente soporte clínico y científico, obliga a establecer grados de indicaciones:
• Indicaciones preferentes. Enfermedades en las que la OHB constituye el único tratamiento etiológico eficaz, o bien posee un efecto esencial, junto a otras intervenciones terapéuticas.
• Indicaciones complementarias. Enfermedades en las que la OHB no es imprescindible ni esencial, pero donde posee una acción beneficiosa contrastada en estudios clínicos y experimentales.
• Indicaciones experimentales. Situaciones en que la OHB puede tener un efecto terapéutico aceptable o interesante, en algún aspecto de la enfermedad, basado en una hipótesis terapéutica consistente, con un sistema de control y de evaluación de resultados definido y aplicable, y dentro del contexto de estudios controlados.
Las indicaciones generales de la OHB quedan reflejadas en la tabla 2.
La OHB es el único tratamiento etiológico del embolismo gaseoso de cualquier origen, del síndrome de sobrepresión pulmonar y de la enfermedad descompresiva de los buceadores. Es el tratamiento preferente, junto con otras medidas, de la intoxicación aguda por monóxido de carbono y de la gangrena gaseosa.
Es útil como tratamiento complementario en las infecciones necrotizantes de partes blandas, las osteomielitis crónicas refractarias y la osteoradionecrosis y en los trastornos de cicatrización de larga evolución secundarios a vasculopatías periféricas, como en el pie diabético, 11, 50 donde reduce el riesgo de gran amputación a un tercio, 69 o las grandes quemaduras. 10 También es de gran utilidad en el aumento de la supervivencia de colgajos de tamaño medio a grande.51
Por otro lado, la OHB está siendo aplicada de forma experimental, con resultados alentadores en los síndromes post-anoxia cerebral, en las retinopatías oclusivas agudas y, con menos éxito, en la esclerosis múltiple. También puede ser eficaz en el tratamiento de la migraña, aunque no de forma profiláctica.25, 71
También tiene indicaciones como terapia coadyuvante a nivel deportivo. Borromeo y col4 realizaron un estudio randomizado, doble ciego, sobre 32 pacientes que sufrieron esguinces agudos de tobillo aplicando OHB a 2,0 ATA y comparando con placebo. La mejoría de la función articular fue mayor en el grupo que recibió OHB respecto al placebo.
Un gran problema visto en esta revisión es la poca consistencia de los estudios publicados: muy pocos estudios randomizados, calidad de los estudios variable con metodología pobre, bajo número de pacientes incluidos en los estudios, diferentes criterios de inclusión,… Esto hace que sea complicado poder definir científicamente mejor las indicaciones de esta técnica terapéutica.
Indicaciones de la OHB en cirugía oral y maxilofacial
Dentro del cuadro general de indicaciones, la OHB se ha utilizado como tratamiento complementario en cirugía oral y maxilofacial en procesos de osteítis y osteomielitis maxilo-mandibular, en infecciones necrotizantes de partes blandas (a nivel cervical, periodontal, gingival, etc.), en la prevención (muy importante) y el tratamiento de la osteradionecrosis, en los retrasos de cicatrización (de fracturas, de implantes dentales, de injertos/colgajos de difícil viabilidad), en la rehabilitación implantológica de pacientes oncológicos irradiados.
Osteítis y Osteomielitis maxilo-mandibular
Algunas osteomielitis adoptan una forma evolutiva refractaria y son rebeldes a todas las formas de tratamiento habitual (desbridamiento quirúrgico y tratamiento antibiótico apropiado durante al menos 6 semanas).
Esta tórpida evolución es debida a la adopción de mecanismos de resistencia por parte del germen y a la ineficacia de los mecanismos de defensa en un territorio isquémico, edematoso e hipóxico con baja biodisponibilidad de antibióticos; además la existencia de bajas presiones parciales de oxigeno reduce la capacidad fagocítica sobre las bacterias.
La OHB ha demostrado su eficacia al proporcionar un aumento de las defensas locales, estimulando la fagocitosis oxígeno-dependiente de los polimorfonucleares y aportando en ocasiones un efecto anti-infeccioso y bacterostático sobre algunos gérmenes.52
La OHB será considerada como una terapéutica adyuvante al desbridamiento y al tratamiento antibiótico, su uso no es esencial, aunque si que existen trabajos, tanto en animales como en humanos, que obtienen mejores resultados con ella.5,17,21,53,61
Como protocolo, se recomiendan sesiones diarias de 60 a 90 minutos con oxigeno al 100% a presiones de 2,2 y 2,4 ATA durante al menos 15 días.5
El caso clínico nº 1 ilustra la utilización como tratamiento coadyuvante de la OHB en un caso de osteomielitis mandibular que evolucionó hacia osteitis con gran riesgo de fractura.
Infecciones necrotizantes de tejidos blandos de cabeza y cuello
El término de infección necrotizante de tejidos blandos se refiere a un espectro de entidades que cursan con necrosis de los tejidos blandos profundos y que están originadas por microrganismos infectivos. Este proceso ha recibido numerosas afecciones entre las que retenemos fascitis necrotizante, gangrena gaseosa, gangrena de Fournier, etc.
Todos estos diagnósticos tienen el mismo manejo clínico: desbridamiento quirúrgico urgente, soporte médico intensivo y antibioterapia dirigida tras identificación del agente causante.
El examen microbiológico muestra una infección polimicrobiana en más del 82% de los casos, donde encontramos: flora mixta anaerobia (30%), Staphylococcus aureus (20%), Escherichia coli (20%) Enterococci (18%) coliformes (14%), Staphylococcus pyogenes (14%), Pseudomonas (11%) y Clostridiums (9%).
Las tasas de mortalidad registradas varían entre el 9% y el 76%, con valor medio de alrededor del 30%; la incorporación al tratamiento de la OHB supone un incrementa en 9 veces la supervivencia de estos pacientes.86
Parece que no existen dudas sobre su indicación no solo preferente, sino urgente, en aquellos pacientes casos que desarrollen una gangrena gaseosa (Mionecrosis clostridial).
Es muy importante tener presente que su aplicación en estos casos no debe descuidar o retrasar el tratamiento antibiótico y quirúrgico.
La OHB aporta beneficios importantes en el tratamiento de la mionecrosis clostridial, ya que se ha demostrado que los clostridios detienen su crecimiento a una presión de 3 ATA, aunque este efecto cesa al retornar a un ambiente normal.82 Estudios in vitro demuestran que la OHB tiene un efecto bacteriostático, aunque este efecto beneficioso se inhibe por la presencia de una catalasa presente la sangre y el músculo desvitalizado, por lo que para que la OHB actúe de forma optima es necesario desbridar la zona eliminando los restos hemáticos y el tejido necrótico.9,40,45
En infecciones anaeróbicas, el incremento de la tensión de oxígeno en sangre generado por la OHB será bactericida y detendrá la producción de alfa-toxina del Clostridium, aunque los niveles de O2 logrados no lleguen a ser bactericidas.86
Brummelkamp,9 publicaron en 1961 el primer estudio clínico sobre este efecto en 4 pacientes en los que la mionecrosis clostridial progresaba a pesar de la cirugía y de la terapia antibiótica. La OHB consiguió una mejoría rápida y espectacular en los 4 casos. Además, una revisión de 20 series clínicas, que incluyen más de 1.200 pacientes, se comunica que la OHB reduce la mortalidad, de un 45% sin OHB, a un 23%.70 Similares resultados encuentra Demello y cols.,19 (reducción de la mortalidad en perros de 30 a 5% con OHB).
Una cuestión muy importante es el momento oportuno de administrar la OHB en estos pacientes. Si se dispone fácilmente de ella, su uso precoz antes de la cirugía puede ayudar a discriminar el tejido sano y disminuir la producción de la toxina, manteniendo al paciente más estable hemodinámicamente. Si por el contrario, la OHB no puede iniciarse en las primeras 24 horas, debe realizarse primero un desbridamiento quirúrgico inicial. El protocolo que se aconseja en la mionecrosis Clostridial es de 2 a 3 sesiones diarias de 90 minutos, con oxigeno al 100% a 3 ATA, durante 5-7 días.8
Además del desbridamiento y de la OHB es esencial una terapia antibiótica apropiada que debe incluir penicilina G, clindamicina y metronidazol, no olvidando cubrir también los gram(-) aerobios que con frecuencia se asocian.
La fascitis necrotizante cervical es una infección polimicrobiana de cabeza y cuello muy severa, en ocasiones mortal. Se caracteriza por una diseminación de la infección a lo largo de los planos faciales con afectación de la piel, el tejido celular subcutáneo, las fascias, y raramente de los músculos. Los factores personales que predisponen a este tipo de infección son la diabetes mellitus, la enfermedad renal, cardiovascular y vascular periférica, la cirrosis y la obesidad. La necrosis es secundaria al efecto sinérgico de las enzimas de las bacterias causantes.87
El tratamiento consiste en un desbridamiento quirúrgico rápido con limpieza del tejido necrótico, mantenimiento vital (traqueotomía en el 81% de los casos, cuidados intensivos, etc.) antibioterapia de amplio espectro y reconstrucción secundaria del defecto.
La OHB se ha postulado como terapia adyuvante muy eficaz con reducción de la mortalidad en un 50% de los casos, disminución de la cantidad de tejido a desbridar,68, 77 y de la estancia hospitalaria en al menos 20 días,26, 87 aunque su eficacia, para algunos, aun no ha sido rigurosamente establecida.89
Se recomienda comenzar la OHB lo antes posible tras el primer desbridamiento y administrar durante 24 horas tres sesiones de 90 minutos con oxigeno al 100% a 3 ATA, continuando en días sucesivos con 2 sesiones diarias hasta conseguir tejido de granulación. 2, 86
Osteoradionecrosis
La osteroradionecrosis (ORN) es una complicación tardía de la radioterapia; es un efecto colateral crónico que no cura espontáneamente cuya incidencia se sitúa actualmente en un 4%.
Biológicamente el proceso se caracteriza por una inadecuada reparación y repoblación tisular y una reducción del potencial vascular de los tejidos. La hipovascularidad reduce la actividad celular, la formación de colágeno y la reparación de la herida por disminución de la capacidad de los fibroblastos de formar colágeno.
El riesgo de ORN aumenta cuando el hueso recibe más de 65 Gy. La mandíbula suele ser el hueso más afectado debido a la lesión endotelial de los vasos sanguíneos intra-óseos, relativamente escasos. Este proceso suele tardar muchos meses e incluso años en desarrollarse, produciéndose la necrosis cuando el hueso sufre una infección bacteriana. Aunque se cree que la caries dental, la enfermedad periodontal, las extracciones dentales o las mandibulotomías son las causas, casi un tercio de las ORN surgen espontáneamente.
La ORN no es una infección primaria del hueso irradiado; los microorganismos solo jugarían un papel contaminante del proceso cuya secuencia sería: radiación, hipoxia, muerte tisular y herida crónica que no cura.60
El tratamiento principal de la ORN es el desbridamiento quirúrgico; todos los tejidos desvitalizados deben ser eliminados radicalmente. 12
El uso de la OHB como tratamiento complementario de los daños producidos por la irradiación comenzó en 1973.7,16,17,29,30,37,54 Utilizando un protocolo estándar, que incluía cirugía, antibioterapia y OHB, Marx,59, 60 demostró la eficacia de esta última en el tratamiento de la osteoradionecrosis. Un estudio prospectivo, randomizado utilizando penicilina y OHB en mandíbulas previamente irradiadas demostró que la OHB reducía el desarrollo de ORN tras extracción dental de forma estadísticamente significativa;56 otros estudios demuestran una importante reducción del número de complicaciones. 55,57,59
Para algunos,1, 75 la utilización del oxígeno hiperbárico en la ORN es motivo de controversia; la OHB no puede revitalizar el hueso necrótico que deberá ser extraído (secuestrectomía). Hao39 ha demostrado que la OHB sola es eficaz si se le asocia una secuestrectomía, aunque puede minimizar el desbridamiento quirúrgico. No obstante la OHB puede resultar útil cuando se detecta el proceso de ORN, en sus fases iniciales antes de la exposición del hueso,58,72,84 y aún mejor de forma preventiva.31
El protocolo utilizado en el tratamiento de la ORN34 comprende 30 sesiones de OHB tras las que se evalúan los efectos conseguidos. En los casos no complicados se dan 30 sesiones más.
La reconstrucción del defecto generado precisa 20 sesiones de OHB previas y 10 sesiones tras la cirugía. Se considera que se necesita un mínimo de 20 sesiones para que comience la neovascularización en el hueso irradiado.55 Así lo hemos realizado en el caso clínico nº 2 que presentamos.
En cuanto a la prevención de la ORN, se utiliza un protocolo clásico en pacientes que precisan extracciones dentales (20 sesiones de OHB prequirúrgicas y 10 postquirúrgicas, a 2,2-2,4 ATA, 60 a 90 minutos) con resultados excelentes para algunos autores14 y no significativos para otros.79
Otras complicaciones post radioterapia
Recientemente, se ha demostrado la eficacia de OHB en el tratamiento de las complicaciones post-radioterapia de cabeza y cuello, resistentes a tratamientos habituales.62 DeRossi y cols,22 han encontrado una mejoría significativa en la xerostomía subjetiva de pacientes de cabeza y cuello irradiados sometidos a 20 sesiones de OHB.
Rehabilitación implantológica en pacientes oncológicos irradiados
La colocación de implantes dentales en el paciente oncológico irradiado se ha considerado durante mucho tiempo como una contraindicación absoluta.
A finales de los años 80 y principios de los 90 se empiezan a publicar estudios en animales que muestran integración de implantes en hueso irradiado.6,42,67,74 Teniendo como base los estudios de Marx,55, 57 quien analizó la superficie de osteointegración a 4 meses del hueso normal e irradiado, se comenzó a utilizar el oxígeno hiperbárico para conseguir neo-angiogénesis, aumento de actividad de fibroblastos y de tensión de oxígeno en tejidos hipóxicos previamente irradiados.
Según Beumer y cols.,3 la predictibilidad de los implantes dentales colocados en hueso irradiado depende del sitio anatómico seleccionado, de la dosificación recibida en el mismo, y del uso de OHB.
Se estableció un protocolo propuesto por Granström,28-30, 34-36 unánimemente aceptado, consistente en 30 sesiones, 20 previas a la colocación de los implantes y 10 sesiones post-quirúrgicas con oxígeno hiperbárico (O2 al 100% a 2,4 ATA) de noventa minutos cada una.13 Granström considera que la máxima estimulación de la neo-vascularización y de la fibrosis ocurre entre las 20 y 30 horas de exposición a oxígeno a 2-2,4 ATA: El objetivo de las sesiones postoperatorias es reducir la dehiscencia de suturas promoviendo la formación de colágeno y eliminando/reduciendo al máximo la hipoxia en el lecho quirúrgico.29 El fallo de implantes en pacientes irradiados en su hospital era del 58%; tras la aplicación de este protocolo de oxígeno hiperbárico la pérdida de implantes disminuyó hasta el 2,6%.31
Con la aplicación de la OHB, se suceden los estudios que demuestran tasas de osteointegración en hueso irradiado33-35,66,80 e incluso en hueso microvascularizado irradiado46 idénticas a las del hueso normal.
Por otro lado debemos considerar que implantes colocados en hueso pueden ser sometidos a radioterapia. La irradiación de los implantes ocasiona un sobredosificación, los tejidos del lado de la radiación por delante de los implantes reciben una dosis más alta (120%) que los situados por detrás (80%).30 La dosis se incrementa aproximadamente en un 15% a 1 mm del implante.85 Cuando la radioterapia se aplica utilizando dos campos opuestos este efecto se reduce considerablemente.30 Los datos acumulados de la experiencia clínica de pacientes irradiados con estructuras metálicas sugieren que no hay efectos negativos.15, 73
Rehabilitación implantológica
También se ha aplicado OHB en casos de retraso de osteointegración de implantes dentales en paciente no integrados. Ilustramos un caso al que se colocaron 6 implantes a nivel mandibular; a los 7 días 3 de ellos manifestaron signos de falta de integración ósea. Tras 10 sesiones de OHB la radiología muestra la consolidación ósea (Fig. 9).
Conclusión
Los cirujanos orales y maxilofaciales conocen y utilizan la oxigenoterapia hiperbárica. Así lo indica un estudio llevado a cabo en el Reino Unido en 2005,44 que muestra que la mayoría de los cirujanos considera la OHB como parte del tratamiento de la osteoradionecrosis, pero no de su prevención (protocolo de OHB en pacientes que precisan extracciones dentales en terreno irradiado); aún así, solo la mitad de los encuestados la utiliza en protocolos de inserción de implantes en tejido irradiado, y muy pocos conocían el método de aplicación de esta terapia.
Hemos visto que la OHB se utiliza como tratamiento complementario en cirugía oral y maxilofacial en procesos de osteítis y osteomielitis, en fascitis necrotizantes cervical, en la prevención (muy importante) y en el tratamiento de la osteradionecrosis, en los retrasos de cicatrización (de fracturas, de implantes dentales, de injertos/ colgajos de difícil viabilidad), en la rehabilitación implantológica de pacientes oncológicos irradiados.
Así pues debemos pensar más a menudo en aplicar la OHB como complemento terapéutico en estas indicaciones y conducir estudios serios que muestren su eficacia.
Al realizar esta revisión hemos visto la poca consistencia de los estudios publicados: muy pocos estudios son randomizados, la calidad de los mismos es variable con metodología pobre, bajo número de pacientes incluidos, diferentes criterios de inclusión, etc. Esto hace que sea complicado poder definir científicamente mejor las indicaciones de esta técnica terapéutica.
Caso clínico 1
Paciente de 52 años a la que hace tres días se le ha colocado 1 implante en tercer cuadrante (Fig. 16). Acude a la consulta por comienzo de hipoestesia labio-mentoniana izda al cuarto día y celulitis cervicofacial izquierda. Se retira bajo AL el implante con salida de abundante material purulento y se establece un diagnóstico y tratamiento de osteomielitis mandibular postimplante (Fig. 15). La evolución es satisfactoria, pero al cabo de dos meses se queja de dolor al masticar; una nueva ortopantomografía muestra un área de osteolisis muy importante (Fig. 17), corroborada por la TC (Fig. 2), con riesgo de fractura. Se establece un plan de tratamiento con 5 sesiones de OHB, cirugía con secuestrectomía, curetaje, cultivo microbiológico (que fue negativo) y 15 sesiones de OHB postcirugía. El resultado fue muy satisfactorio (Fig. 3), con una recuperación casi ad integrum de la anatomía mandibular.
Caso clínico 2
Paciente irradiado hace dos años por neo de cavum, que acude a nuestra consulta por fractura mandibular patológica por ORN (Fig. 4) y fístula cutánea (Fig. 5). Se establece un protocolo de tratamiento con OHB, recibiendo 20 sesiones previas a la cirugía. La reconstrucción del defecto se realizo por colgajo osteocutáneo de peroné microvascularizado (Fig. 6), con resultado clínico a 7 días (recuperación de función masticatoria y desaparición de la fístula) (Fig. 8) y radiológico (Fig. 7) satisfactorios.
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Empleo de la Oxigenacion Hiperbarica en la cirugia Maxilo Facial
Empleo de la oxigenoterapia mediante cámara hiperbárica en cirugía oral y maxilofacial
The use of oxygen therapy by means of the hyperbaric chamber in oral and maxillofacial surgery
J.I. Iriarte Ortabe1, J.M. Batle Vidal2, M. Urdiain Asensio5, J. Caubet Biayna4, M.A. Morey Mas1,
J. Collado Lopez3, V. Lasa Menéndez1, H. Hamdan1, MªJ. Pastor Fortea3, C. Bosch Lozano5, J. Sánchez Mayoral4
1 Medico Adjunto, Servicio Cirugía Maxilofacial, Hospital Son Dureta.
2 Director de Medisub. Institut de Recerca Hiperbàrica i Subaquàtica, Clínica Juaneda.
3 Medico Residente, Servicio Cirugía Maxilofacial, Hospital Son Dureta.
4 Práctica Privada. Gabinete Balear de Cirugía Oral y Maxilofacial. Clínica Juaneda.
5 Unidad de Investigación del Hospital Son Dureta. Instituto Universitario de Investigación en Ciencias de la Salud (IUNICS).
Palma de Mallorca, España.
Dirección para correspondencia
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RESUMEN
La oxigenoterapia hiperbárica (OHB) es una modalidad de terapéutica física que se fundamenta en la obtención de presiones parciales de oxígeno elevadas, al respirar oxígeno puro en el interior de una cámara a una presión superior a la atmosférica.
El objetivo de esta revisión es clarificar los mecanismos de acción y los efectos de esta terapéutica física, los problemas que puede plantear y sobre todo las indicaciones actuales.
En cirugía oral y maxilofacial, la OHB se utiliza como tratamiento complementario en procesos de osteítis y osteomielitis maxilo-mandibular, en infecciones necrotizantes de partes blandas (a nivel cervical, periodontal, gingival,…), en la prevención (muy importante) y el tratamiento de la osteradionecrosis, en los retrasos de cicatrización (de fracturas, de implantes dentales, de injertos/colgajos de difícil viabilidad), en la rehabilitación implantológica de pacientes oncológicos irradiados.
Es preciso utilizar los protocolos establecidos y generar estudios que sostengan científicamente su utilización; de este modo se podría paliar la poca consistencia de los estudios publicados que hemos encontrado.
Palabras clave:Oxigenoterapia hiperbárica; Osteitis maxilar; Osteomielitis mandibular.
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ABSTRACT
Hyperbaric oxygen therapy (HBO) is a physical therapeutic modality based on obtaining high partial pressures of oxygen, on breathing pure oxygen inside a chamber at a pressure that is greater than that of the atmosphere.
The object of this revision is to clarify the action mechanisms and the effects of the physical therapy, the problems that may arise and more especially the current indications for its use.
In oral and maxillofacial surgery, HBO is used as complementary treatment for maxillo-mandibular osteitis and osteomyelitis, for necrotizing infections of soft tissue (on a cervical, periodontal, gingival... level), for the prevention (very important) and treatment of osteoradionecrosis, for healing delays (fractures, dental implants, grafts/flaps with difficult viability), for implantological rehabilitation of irradiated oncological patients.
It is necessary to use the protocols that have been established and to generate studies that scientifically support its use; in this sense the lack of consistency that we have found is the studies that have been published could be reduced.
Key words:Hyperbaric oxygentherapy; Osteitis maxillar; Osteomyelitis mandibular.
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Introducción
La oxigenoterapia hiperbárica (OHB) es la modalidad terapéutica física que se fundamenta en la obtención de presiones parciales de oxígeno elevadas, al respirar oxígeno puro, en el interior de una cámara hiperbárica, a una presión superior a la atmosférica.23, 35 Es una técnica terapéutica que utiliza aire u otras mezclas de gases a una presión superior a la atmosférica en intervalos cortos para tratar diversas patologías.81 Se trata pues de utilizar el oxígeno a una dosis farmacológica, cuyo efecto terapéutico puede regularse en función de la presión máxima alcanzada, la duración de la sesión terapéutica y la frecuencia y número total de exposiciones.
La aplicación local de oxígeno carece de eficacia demostrada, y aunque la presión de la fuente local pueda ser elevada, de ninguna forma puede considerarse una modalidad, ni tan siquiera local, de OHB. La ozonoterapia tampoco modifica la presión parcial del oxígeno ni aumenta su transporte plasmático.
La OHB es conocida desde hace más de 60 años, aunque sólo se utiliza con propiedad desde hace 25. Behnke, en 1939 publica el primer uso clínico de la OHB en el tratamiento de la enfermedad descompresiva. Más adelante, en la década de los 60, se demuestra su capacidad para mejorar la oxigenación tisular y para combatir las infecciones anaeróbicas. Durante muchos años la OHB se aplicó en referencia a unos fundamentos sin base científica reconocida para indicaciones, muchas de ellas, inadecuadas, lo que acarreó un lógico desprestigio del papel real de esta técnica en terapéutica. 46 Actualmente, en base a la publicación de trabajos científicos rigurosos y a su control por parte de la «Undersea and Hiperbaric Medicine Society (UHMS)», se está situando a la terapia por OHB en el lugar que le corresponde.
En España, el «Comité Coordinador de Centros de Medicina Hiperbárica (CCCMH)» (http://cccmh.com) agrupa a una decena de centros hospitalarios de medicina hiperbárica, entre los que se encuentra Medisub (www.medisub.org), de acuerdo a las recomendaciones de su homólogo el «European Committee for Hyperbaric Medicine (ECHM)».
Material y método
Tal y como hemos definido, la OHB consiste en administrar oxígeno al 100% (por mascarilla, casco o tubo endotraqueal) a un paciente sometido a una presión ambiental superior a las 1,3 atmósferas absolutas (ATA), lo que se consigue en un recinto cerrado denominado cámara hiperbárica.
Estas cámaras pueden ser de dos tipos: monoplazas o multiplazas. Las cámaras hiperbáricas monoplazas son en esencia tubos de plexiglas presurizados a 2 ATA con oxígeno puro. Son menos costosas, solo permiten tratar a un enfermo y tienen un cierto riesgo de deflagración, ya que se utiliza oxígeno para su presurización.
Por el contrario, las cámaras multiplaza, permiten por su mayor espacio tratamientos múltiples a presiones que pueden llegar hasta los 6 ATA, son más seguras ya que el método de presurización es mediante aire comprimido y permiten prestar asistencia médica en el interior (Fig. 1).
La cámara hiperbárica de Medisub (Fig. 10), que nosotros utilizamos, consta de un cilindro de acero de 1,80 m de diámetro externo por 3,5 m de longitud, dividido en dos compartimentos comunicados por amplias puertas circulares de 80 cm. El compartimento principal permite el tratamiento simultáneo de 7 pacientes sentados (Fig. 11), o de dos pacientes en camilla, y está preparado para la asistencia con técnicas de soporte vital avanzado (Fig. 12). Así mismo, este compartimento dispone de 3 sistemas de intercomunicación con el exterior, música ambiental y monitorización continua en tiempo real. Está dotado de un sistema de exclusas de paso con el exterior que permiten el intercambio de medicación y/o equipamiento general (Fig. 13). El paciente está en todo momento acompañado de personal facultativo entrenado y cualificado para solventar cualquier eventualidad. El control de la presurización durante el tratamiento se realiza desde el cuadro de mandos (Fig. 14), por un profesional con el título de operador de cámara hiperbárica, instalaciones y sistemas de buceo. Todo el sistema, responde a los criterios de seguridad de la normativa legal vigente (O.M.24978, BOE de 22.11.1997).
Existen otros tipos de «cámaras» diseñadas para el tratamiento en extremidades, de bajo coste, gran manejabilidad. Este tipo de tratamiento no se puede considerar como OHB, ya que su mecanismo de acción no se basa en los efectos fisiológicos que supone la respiración presurizada de oxígeno, y pueden incluso disminuir la liberación de oxígeno en el miembro afecto.
Efectos fisiológicos y mecanismos terapéuticos de la OHB
La OHB combina 2 mecanismos complementarios, por un lado, una alta presión ambiental, y por otro lado, la respiración de oxígeno puro.23,30,35 Esto condiciona dos efectos distintos: un efecto volumétrico, debido al aumento de la presión ambiental per se, y un efecto solumétrico, debido al aumento de la presión parcial de oxígeno que el paciente respira.
El efecto volumétrico se debe al aumento de la presión ambiental y se basa en la Ley de Boyle-Mariotte, la cual postula que en el organismo humano, la elevación de la presión ambiental disminuye, de forma proporcionalmente inversa, el volumen de todas las cavidades orgánicas aéreas que no están en contacto con la vía respiratoria (tubo digestivo, oído, senos paranasales, etc.). Este efecto es totalmente reversible al cesar la hiperpresión y restablecer el valor de la presión atmosférica.
Este efecto es beneficioso, y en él se basa una de las principales indicaciones de la OHB: la disminución del volumen de las burbujas en caso de embolismo gaseoso.
En el caso concreto del embolismo gaseoso (en caso de accidente de buceo), las burbujas de N2 disueltas en el plasma se comportan como cavidades aisladas del exterior, por lo que el aumento de la presión ambiental, disminuye su volumen. Además, el aumento de la presión parcial del O2 y la disminución de la de N2 contribuyen a acelerar la reabsorción de los émbolos gaseosos.
El efecto solumétrico se debe al aumento de la presión parcial del O2 y se basa en la Ley de Henry, que sostiene que al respirar oxígeno puro en una ambiente hiperbárico se produce un aumento progresivo de la presión arterial, venosa y tisular de O2; puede alcanzar unos valores de mayores de 2.000 mmHg de presión arterial de O2. El volumen de oxígeno disuelto y transportado por el plasma aumenta más de 20 veces. A este efecto solumétrico se deben la mayor parte de los beneficios terapéuticos de la OHB:
• Corrección de la hipoxia tisular general o local, por gradiente de difusión simple. En condiciones normales el O2 se transporta en los eritrocitos. La OHB realiza un aporte adicional de O2. Es un O2 disuelto en el plasma, y no sujeto a la regulación metabólica del O2 eritrocitario (puede incluso liberar oxigeno a las células aun en ausencia de hemoglobina).
Por tanto, es un O2 que accede por capilaridad, transferido a favor de gradiente por difusión simple.
• Corrección de la hipoxia local por redistribución de O2. Cuando la hiperoxia causada por la OHB es muy marcada, el organismo se defiende de ella produciendo una vasoconstricción periférica compensatoria. Esta situación tiene la particularidad de que, pese a existir vasoconstricción, los niveles de oxigeno periférico son superiores a los normales, por ello se denomin vasoconstricción no hipoxemiante. Esta vasoconstricción solo ocurre en tejidos sanos, y no en tejidos hipóxicos, lo que hace que éstos últimos se beneficien del volumen plasmático desviado desde los tejidos no isquémicos. Se trata de «robar al rico para repartir entre los pobres», por lo que algunos autores lo denominan «efecto Robin-Hood».
• Estímulo de la cicatrización y de la angiogénesis. Como posteriormente veremos, la OHB restablece la formación de tejido de granulación, que en tejidos hipóxicos se encuentra frenada. Asimismo, la alternancia hiperoxia/normoxia constituye un buen estímulo angiogénico.
• Aumento de las defensas frente a infecciones, que se produce por diferentes mecanismos:
- Aumento de la fagocitosis de los neutrófilos. Esta fagocitosis es O2-dependiente. Es importante en algunas infecciones crónicas por gérmenes aerobios, en especial las producidas por Staphylococcus aureus y por Pseudomonas aeruginosa.
- Acción bacteriostática sobre gérmenes anaerobios no esporulados (principalmente Bacteroides fragilis, Actinomices y Rhizopus).
- Acción bactericida sobre algunos gérmenes anaerobios esporulados (principalmente sobre algunas especies del género Clostridium causantes de infecciones necrosantes de partes blandas).
- Bloqueo de la formación de toxinas clostridiales. Como luego veremos, el tratamiento de la gangrena gaseosa es una de las principales indicaciones de la OHB, y su importancia radica en que la mortalidad precoz y fulminante de la gangrena gaseosa, no se debe a la infección o la necrosis en sí misma, sino a la hemólisis provocada por varias de las toxinas clostridiales. El efecto beneficioso de la OHB se basa en que la producción de toxinas necesita la existencia de bajos potenciales de oxidación-reducción, por lo que el aumento de este potencial frena de inmediato la producción de toxinas.
• Eliminación rápida de la carboxihemoglobina (HbCO). La HbCO que se forma en las intoxicaciones agudas por CO, presenta un enlace entre la Hb y el CO 230 veces más estable que la unión entre el oxigeno y la hemoglobina, con la que compite. La OHB consigue disminuir esta estabilidad (en aire a ambiente el periodo de eliminación del CO es de 8-9 horas, mientras que con oxígeno hiperbárico a 3 ATA se reduce a unos 25 minutos).
De esta manera, la oxigenoterapia hiperbárica consigue una serie de efectos (Tabla 1) que son la base de su aplicación clínica.
La hiperoxigenación dará soporte a los tejidos pobremente prefundidos; los niveles de difusión obtenidos son de dos a tres veces los conseguidos bajo oxigenación a presión normal.78 LaOHB es un potente vasoconstrictor, sin que por ello se reduzca la oxigenación, esto es muy util en la reducción de edema en colgajos cutáneos e injertos óseos.35 Como hemos visto, el aumento de tensión parcial de O2 puede mejorar la actividad bactericida de los leucocitos. 48 Una tensión de oxígeno de 30 a 40 mm Hg es necesaria para favorecer la proliferación de fibroblastos y el desarrollo de la matriz de colágeno; la OHB consigue esos niveles en tejidos hipóxicos.41 Esta matriz de colágeno da soporte para el crecimiento de nuevos capilares; tal neovascularización ha sido demostrada en estudios histológicos de colgajos tratados con OHB.49, 63 La OHB incrementa la formación de tejidos duros como dentina o esmalte en dientes en crecimiento,31 lo mismo que la producción de matriz ósea,64 y el aumento de la mineralización ósea.32, 65 Además el aumento de la actividad osteoclástica inducido por la OHB es clave en la remoción de tejido óseo necrótico; esto es fundamental en el tratamiento con OHB de la osteomielitis y osteoradionecrosis.76
Complicaciones de la OHB
Están relacionados con los cambios de presión y los efectos tóxicos del oxígeno. Son poco frecuentes (1 caso cada 10 a 15.000 tratamientos) y solo se suelen presentar tras largas exposiciones (más de 3 horas) o cuando se aplican presiones más altas de lo habitual. En cualquier caso, suelen ser leves y transitorias. La experiencia aportada por nuestro centro de referencia, Medisub, no contempla ninguna complicación importante en 10 años de trabajo. Aún así están descritas:
• Lesiones barotraumáticas, en relación con el efecto volumétrico de la OHB. Pueden afectar al tímpano, senos paranasales, cavidades huecas y pulmones.69 Se deben aplicar una serie de medidas preventivas como mantener limpios los oídos, el uso de descongestivos y la maniobra de Valsalva.35 En aquellos casos en los que el paciente está obnubilado o inconsciente, una solución factible consiste en colocar una aguja o sonda para miringotomía, o incluso tubos de drenaje.27
• Crisis convulsivas. Las altas presiones de O2 causan irritación del cortex y pueden desarrollar convulsiones tónico-clónicas,24,38,88 aproximadamente en 1 de cada 2000 pacientes expuestos(69). Pese a su espectacularidad tienen poca importancia ya que ceden al suprimir la máscara del paciente bajo OHB, sin dejar secuelas, salvo una leve aura postcomicial que puede mantenerse durante varios minutos. De nuevo, el riesgo se minimiza si se cumplen unas normas en cuanto al tiempo y limites de presión.
• Efectos oculares: la exposición a O2 hiperbárico a 2,5 ATA, causa una constricción de los vasos retinianos, un 9,6% a nivel de arteriolas y un 20,6% a nivel de vénulas.83
- En algunos casos se ha descrito una fibroplasia retrolental (cataratas); ésto solo ocurre al utilizar cámaras hiperbáricas monoplazas en las que el aire ambiente es oxigeno puro. En los adultos no se produce esta fibroplastia retrolental que puede ocurrir en los ojos inmaduros de los lactantes en incubadora, sometidos a altas concentraciones de oxígeno.
• Edema agudo de pulmón. Recientemente se han comunicado 3 casos de edema agudo de pulmón, uno de ellos con desenlace fatal, en pacientes cardiópatas sometidos a OHB por pie diabético, por lo que debe aconsejarse con precaución en pacientes en insuficiencia cardiaca o con fracciones de eyección bajas. Los pacientes con afectación pulmonar y/o que presentan broncopatía crónica (EPOC) deben ser observados con mayor prudencia ya que debido a su factor obstructivo pueden sufrir un efecto implosivo en los espacios alveolares durante la compresión y un factor explosivo pulmonar durante la descompresión, aunque es un efecto posible teórico no se han dado casos ni se ha tenido conocimiento de publicaciones sobre dicho efecto.
Contraindicaciones de la OHB
Existen pocas contraindicaciones absolutas a la oxigenoterapia hiperbárica; la más importante sería la presencia de un neumotorax no tratado. Las toracotomías previas, los antecedentes de neumotórax espontáneo o la predisposición a cuadros convulsivos, pueden constituir una contraindicación severa para la aplicación de la OHB. En casos de urgencia vital se pueden adoptar precauciones especiales.
Las enfermedades infecciosas y catarrales de vías respiratorias altas, las sinusopatías agudas o crónicas tabicadas (por los problemas ORL que hemos visto), las dispepsias flatulentas, la insuficiencia cardiaca o fracción de eyección baja y la claustrofobia pueden ser contraindicaciones relativas o temporales, fácilmente remediables.
Como «contraindicación» relativa, algunos autores,12, 43 creen que se debe valorar el alto costo del tratamiento y el largo tiempo necesario según los protocolos empleados y dar prioridad a otros procedimientos; algunos autores consiguen mejores resultados económicos adaptando los protocolos de aplicación.20
Indicaciones generales de la OHB
El hecho de que se recomiende la OHB en diferentes situaciones, con diferente soporte clínico y científico, obliga a establecer grados de indicaciones:
• Indicaciones preferentes. Enfermedades en las que la OHB constituye el único tratamiento etiológico eficaz, o bien posee un efecto esencial, junto a otras intervenciones terapéuticas.
• Indicaciones complementarias. Enfermedades en las que la OHB no es imprescindible ni esencial, pero donde posee una acción beneficiosa contrastada en estudios clínicos y experimentales.
• Indicaciones experimentales. Situaciones en que la OHB puede tener un efecto terapéutico aceptable o interesante, en algún aspecto de la enfermedad, basado en una hipótesis terapéutica consistente, con un sistema de control y de evaluación de resultados definido y aplicable, y dentro del contexto de estudios controlados.
Las indicaciones generales de la OHB quedan reflejadas en la tabla 2.
La OHB es el único tratamiento etiológico del embolismo gaseoso de cualquier origen, del síndrome de sobrepresión pulmonar y de la enfermedad descompresiva de los buceadores. Es el tratamiento preferente, junto con otras medidas, de la intoxicación aguda por monóxido de carbono y de la gangrena gaseosa.
Es útil como tratamiento complementario en las infecciones necrotizantes de partes blandas, las osteomielitis crónicas refractarias y la osteoradionecrosis y en los trastornos de cicatrización de larga evolución secundarios a vasculopatías periféricas, como en el pie diabético, 11, 50 donde reduce el riesgo de gran amputación a un tercio, 69 o las grandes quemaduras. 10 También es de gran utilidad en el aumento de la supervivencia de colgajos de tamaño medio a grande.51
Por otro lado, la OHB está siendo aplicada de forma experimental, con resultados alentadores en los síndromes post-anoxia cerebral, en las retinopatías oclusivas agudas y, con menos éxito, en la esclerosis múltiple. También puede ser eficaz en el tratamiento de la migraña, aunque no de forma profiláctica.25, 71
También tiene indicaciones como terapia coadyuvante a nivel deportivo. Borromeo y col4 realizaron un estudio randomizado, doble ciego, sobre 32 pacientes que sufrieron esguinces agudos de tobillo aplicando OHB a 2,0 ATA y comparando con placebo. La mejoría de la función articular fue mayor en el grupo que recibió OHB respecto al placebo.
Un gran problema visto en esta revisión es la poca consistencia de los estudios publicados: muy pocos estudios randomizados, calidad de los estudios variable con metodología pobre, bajo número de pacientes incluidos en los estudios, diferentes criterios de inclusión,… Esto hace que sea complicado poder definir científicamente mejor las indicaciones de esta técnica terapéutica.
Indicaciones de la OHB en cirugía oral y maxilofacial
Dentro del cuadro general de indicaciones, la OHB se ha utilizado como tratamiento complementario en cirugía oral y maxilofacial en procesos de osteítis y osteomielitis maxilo-mandibular, en infecciones necrotizantes de partes blandas (a nivel cervical, periodontal, gingival, etc.), en la prevención (muy importante) y el tratamiento de la osteradionecrosis, en los retrasos de cicatrización (de fracturas, de implantes dentales, de injertos/colgajos de difícil viabilidad), en la rehabilitación implantológica de pacientes oncológicos irradiados.
Osteítis y Osteomielitis maxilo-mandibular
Algunas osteomielitis adoptan una forma evolutiva refractaria y son rebeldes a todas las formas de tratamiento habitual (desbridamiento quirúrgico y tratamiento antibiótico apropiado durante al menos 6 semanas).
Esta tórpida evolución es debida a la adopción de mecanismos de resistencia por parte del germen y a la ineficacia de los mecanismos de defensa en un territorio isquémico, edematoso e hipóxico con baja biodisponibilidad de antibióticos; además la existencia de bajas presiones parciales de oxigeno reduce la capacidad fagocítica sobre las bacterias.
La OHB ha demostrado su eficacia al proporcionar un aumento de las defensas locales, estimulando la fagocitosis oxígeno-dependiente de los polimorfonucleares y aportando en ocasiones un efecto anti-infeccioso y bacterostático sobre algunos gérmenes.52
La OHB será considerada como una terapéutica adyuvante al desbridamiento y al tratamiento antibiótico, su uso no es esencial, aunque si que existen trabajos, tanto en animales como en humanos, que obtienen mejores resultados con ella.5,17,21,53,61
Como protocolo, se recomiendan sesiones diarias de 60 a 90 minutos con oxigeno al 100% a presiones de 2,2 y 2,4 ATA durante al menos 15 días.5
El caso clínico nº 1 ilustra la utilización como tratamiento coadyuvante de la OHB en un caso de osteomielitis mandibular que evolucionó hacia osteitis con gran riesgo de fractura.
Infecciones necrotizantes de tejidos blandos de cabeza y cuello
El término de infección necrotizante de tejidos blandos se refiere a un espectro de entidades que cursan con necrosis de los tejidos blandos profundos y que están originadas por microrganismos infectivos. Este proceso ha recibido numerosas afecciones entre las que retenemos fascitis necrotizante, gangrena gaseosa, gangrena de Fournier, etc.
Todos estos diagnósticos tienen el mismo manejo clínico: desbridamiento quirúrgico urgente, soporte médico intensivo y antibioterapia dirigida tras identificación del agente causante.
El examen microbiológico muestra una infección polimicrobiana en más del 82% de los casos, donde encontramos: flora mixta anaerobia (30%), Staphylococcus aureus (20%), Escherichia coli (20%) Enterococci (18%) coliformes (14%), Staphylococcus pyogenes (14%), Pseudomonas (11%) y Clostridiums (9%).
Las tasas de mortalidad registradas varían entre el 9% y el 76%, con valor medio de alrededor del 30%; la incorporación al tratamiento de la OHB supone un incrementa en 9 veces la supervivencia de estos pacientes.86
Parece que no existen dudas sobre su indicación no solo preferente, sino urgente, en aquellos pacientes casos que desarrollen una gangrena gaseosa (Mionecrosis clostridial).
Es muy importante tener presente que su aplicación en estos casos no debe descuidar o retrasar el tratamiento antibiótico y quirúrgico.
La OHB aporta beneficios importantes en el tratamiento de la mionecrosis clostridial, ya que se ha demostrado que los clostridios detienen su crecimiento a una presión de 3 ATA, aunque este efecto cesa al retornar a un ambiente normal.82 Estudios in vitro demuestran que la OHB tiene un efecto bacteriostático, aunque este efecto beneficioso se inhibe por la presencia de una catalasa presente la sangre y el músculo desvitalizado, por lo que para que la OHB actúe de forma optima es necesario desbridar la zona eliminando los restos hemáticos y el tejido necrótico.9,40,45
En infecciones anaeróbicas, el incremento de la tensión de oxígeno en sangre generado por la OHB será bactericida y detendrá la producción de alfa-toxina del Clostridium, aunque los niveles de O2 logrados no lleguen a ser bactericidas.86
Brummelkamp,9 publicaron en 1961 el primer estudio clínico sobre este efecto en 4 pacientes en los que la mionecrosis clostridial progresaba a pesar de la cirugía y de la terapia antibiótica. La OHB consiguió una mejoría rápida y espectacular en los 4 casos. Además, una revisión de 20 series clínicas, que incluyen más de 1.200 pacientes, se comunica que la OHB reduce la mortalidad, de un 45% sin OHB, a un 23%.70 Similares resultados encuentra Demello y cols.,19 (reducción de la mortalidad en perros de 30 a 5% con OHB).
Una cuestión muy importante es el momento oportuno de administrar la OHB en estos pacientes. Si se dispone fácilmente de ella, su uso precoz antes de la cirugía puede ayudar a discriminar el tejido sano y disminuir la producción de la toxina, manteniendo al paciente más estable hemodinámicamente. Si por el contrario, la OHB no puede iniciarse en las primeras 24 horas, debe realizarse primero un desbridamiento quirúrgico inicial. El protocolo que se aconseja en la mionecrosis Clostridial es de 2 a 3 sesiones diarias de 90 minutos, con oxigeno al 100% a 3 ATA, durante 5-7 días.8
Además del desbridamiento y de la OHB es esencial una terapia antibiótica apropiada que debe incluir penicilina G, clindamicina y metronidazol, no olvidando cubrir también los gram(-) aerobios que con frecuencia se asocian.
La fascitis necrotizante cervical es una infección polimicrobiana de cabeza y cuello muy severa, en ocasiones mortal. Se caracteriza por una diseminación de la infección a lo largo de los planos faciales con afectación de la piel, el tejido celular subcutáneo, las fascias, y raramente de los músculos. Los factores personales que predisponen a este tipo de infección son la diabetes mellitus, la enfermedad renal, cardiovascular y vascular periférica, la cirrosis y la obesidad. La necrosis es secundaria al efecto sinérgico de las enzimas de las bacterias causantes.87
El tratamiento consiste en un desbridamiento quirúrgico rápido con limpieza del tejido necrótico, mantenimiento vital (traqueotomía en el 81% de los casos, cuidados intensivos, etc.) antibioterapia de amplio espectro y reconstrucción secundaria del defecto.
La OHB se ha postulado como terapia adyuvante muy eficaz con reducción de la mortalidad en un 50% de los casos, disminución de la cantidad de tejido a desbridar,68, 77 y de la estancia hospitalaria en al menos 20 días,26, 87 aunque su eficacia, para algunos, aun no ha sido rigurosamente establecida.89
Se recomienda comenzar la OHB lo antes posible tras el primer desbridamiento y administrar durante 24 horas tres sesiones de 90 minutos con oxigeno al 100% a 3 ATA, continuando en días sucesivos con 2 sesiones diarias hasta conseguir tejido de granulación. 2, 86
Osteoradionecrosis
La osteroradionecrosis (ORN) es una complicación tardía de la radioterapia; es un efecto colateral crónico que no cura espontáneamente cuya incidencia se sitúa actualmente en un 4%.
Biológicamente el proceso se caracteriza por una inadecuada reparación y repoblación tisular y una reducción del potencial vascular de los tejidos. La hipovascularidad reduce la actividad celular, la formación de colágeno y la reparación de la herida por disminución de la capacidad de los fibroblastos de formar colágeno.
El riesgo de ORN aumenta cuando el hueso recibe más de 65 Gy. La mandíbula suele ser el hueso más afectado debido a la lesión endotelial de los vasos sanguíneos intra-óseos, relativamente escasos. Este proceso suele tardar muchos meses e incluso años en desarrollarse, produciéndose la necrosis cuando el hueso sufre una infección bacteriana. Aunque se cree que la caries dental, la enfermedad periodontal, las extracciones dentales o las mandibulotomías son las causas, casi un tercio de las ORN surgen espontáneamente.
La ORN no es una infección primaria del hueso irradiado; los microorganismos solo jugarían un papel contaminante del proceso cuya secuencia sería: radiación, hipoxia, muerte tisular y herida crónica que no cura.60
El tratamiento principal de la ORN es el desbridamiento quirúrgico; todos los tejidos desvitalizados deben ser eliminados radicalmente. 12
El uso de la OHB como tratamiento complementario de los daños producidos por la irradiación comenzó en 1973.7,16,17,29,30,37,54 Utilizando un protocolo estándar, que incluía cirugía, antibioterapia y OHB, Marx,59, 60 demostró la eficacia de esta última en el tratamiento de la osteoradionecrosis. Un estudio prospectivo, randomizado utilizando penicilina y OHB en mandíbulas previamente irradiadas demostró que la OHB reducía el desarrollo de ORN tras extracción dental de forma estadísticamente significativa;56 otros estudios demuestran una importante reducción del número de complicaciones. 55,57,59
Para algunos,1, 75 la utilización del oxígeno hiperbárico en la ORN es motivo de controversia; la OHB no puede revitalizar el hueso necrótico que deberá ser extraído (secuestrectomía). Hao39 ha demostrado que la OHB sola es eficaz si se le asocia una secuestrectomía, aunque puede minimizar el desbridamiento quirúrgico. No obstante la OHB puede resultar útil cuando se detecta el proceso de ORN, en sus fases iniciales antes de la exposición del hueso,58,72,84 y aún mejor de forma preventiva.31
El protocolo utilizado en el tratamiento de la ORN34 comprende 30 sesiones de OHB tras las que se evalúan los efectos conseguidos. En los casos no complicados se dan 30 sesiones más.
La reconstrucción del defecto generado precisa 20 sesiones de OHB previas y 10 sesiones tras la cirugía. Se considera que se necesita un mínimo de 20 sesiones para que comience la neovascularización en el hueso irradiado.55 Así lo hemos realizado en el caso clínico nº 2 que presentamos.
En cuanto a la prevención de la ORN, se utiliza un protocolo clásico en pacientes que precisan extracciones dentales (20 sesiones de OHB prequirúrgicas y 10 postquirúrgicas, a 2,2-2,4 ATA, 60 a 90 minutos) con resultados excelentes para algunos autores14 y no significativos para otros.79
Otras complicaciones post radioterapia
Recientemente, se ha demostrado la eficacia de OHB en el tratamiento de las complicaciones post-radioterapia de cabeza y cuello, resistentes a tratamientos habituales.62 DeRossi y cols,22 han encontrado una mejoría significativa en la xerostomía subjetiva de pacientes de cabeza y cuello irradiados sometidos a 20 sesiones de OHB.
Rehabilitación implantológica en pacientes oncológicos irradiados
La colocación de implantes dentales en el paciente oncológico irradiado se ha considerado durante mucho tiempo como una contraindicación absoluta.
A finales de los años 80 y principios de los 90 se empiezan a publicar estudios en animales que muestran integración de implantes en hueso irradiado.6,42,67,74 Teniendo como base los estudios de Marx,55, 57 quien analizó la superficie de osteointegración a 4 meses del hueso normal e irradiado, se comenzó a utilizar el oxígeno hiperbárico para conseguir neo-angiogénesis, aumento de actividad de fibroblastos y de tensión de oxígeno en tejidos hipóxicos previamente irradiados.
Según Beumer y cols.,3 la predictibilidad de los implantes dentales colocados en hueso irradiado depende del sitio anatómico seleccionado, de la dosificación recibida en el mismo, y del uso de OHB.
Se estableció un protocolo propuesto por Granström,28-30, 34-36 unánimemente aceptado, consistente en 30 sesiones, 20 previas a la colocación de los implantes y 10 sesiones post-quirúrgicas con oxígeno hiperbárico (O2 al 100% a 2,4 ATA) de noventa minutos cada una.13 Granström considera que la máxima estimulación de la neo-vascularización y de la fibrosis ocurre entre las 20 y 30 horas de exposición a oxígeno a 2-2,4 ATA: El objetivo de las sesiones postoperatorias es reducir la dehiscencia de suturas promoviendo la formación de colágeno y eliminando/reduciendo al máximo la hipoxia en el lecho quirúrgico.29 El fallo de implantes en pacientes irradiados en su hospital era del 58%; tras la aplicación de este protocolo de oxígeno hiperbárico la pérdida de implantes disminuyó hasta el 2,6%.31
Con la aplicación de la OHB, se suceden los estudios que demuestran tasas de osteointegración en hueso irradiado33-35,66,80 e incluso en hueso microvascularizado irradiado46 idénticas a las del hueso normal.
Por otro lado debemos considerar que implantes colocados en hueso pueden ser sometidos a radioterapia. La irradiación de los implantes ocasiona un sobredosificación, los tejidos del lado de la radiación por delante de los implantes reciben una dosis más alta (120%) que los situados por detrás (80%).30 La dosis se incrementa aproximadamente en un 15% a 1 mm del implante.85 Cuando la radioterapia se aplica utilizando dos campos opuestos este efecto se reduce considerablemente.30 Los datos acumulados de la experiencia clínica de pacientes irradiados con estructuras metálicas sugieren que no hay efectos negativos.15, 73
Rehabilitación implantológica
También se ha aplicado OHB en casos de retraso de osteointegración de implantes dentales en paciente no integrados. Ilustramos un caso al que se colocaron 6 implantes a nivel mandibular; a los 7 días 3 de ellos manifestaron signos de falta de integración ósea. Tras 10 sesiones de OHB la radiología muestra la consolidación ósea (Fig. 9).
Conclusión
Los cirujanos orales y maxilofaciales conocen y utilizan la oxigenoterapia hiperbárica. Así lo indica un estudio llevado a cabo en el Reino Unido en 2005,44 que muestra que la mayoría de los cirujanos considera la OHB como parte del tratamiento de la osteoradionecrosis, pero no de su prevención (protocolo de OHB en pacientes que precisan extracciones dentales en terreno irradiado); aún así, solo la mitad de los encuestados la utiliza en protocolos de inserción de implantes en tejido irradiado, y muy pocos conocían el método de aplicación de esta terapia.
Hemos visto que la OHB se utiliza como tratamiento complementario en cirugía oral y maxilofacial en procesos de osteítis y osteomielitis, en fascitis necrotizantes cervical, en la prevención (muy importante) y en el tratamiento de la osteradionecrosis, en los retrasos de cicatrización (de fracturas, de implantes dentales, de injertos/ colgajos de difícil viabilidad), en la rehabilitación implantológica de pacientes oncológicos irradiados.
Así pues debemos pensar más a menudo en aplicar la OHB como complemento terapéutico en estas indicaciones y conducir estudios serios que muestren su eficacia.
Al realizar esta revisión hemos visto la poca consistencia de los estudios publicados: muy pocos estudios son randomizados, la calidad de los mismos es variable con metodología pobre, bajo número de pacientes incluidos, diferentes criterios de inclusión, etc. Esto hace que sea complicado poder definir científicamente mejor las indicaciones de esta técnica terapéutica.
Caso clínico 1
Paciente de 52 años a la que hace tres días se le ha colocado 1 implante en tercer cuadrante (Fig. 16). Acude a la consulta por comienzo de hipoestesia labio-mentoniana izda al cuarto día y celulitis cervicofacial izquierda. Se retira bajo AL el implante con salida de abundante material purulento y se establece un diagnóstico y tratamiento de osteomielitis mandibular postimplante (Fig. 15). La evolución es satisfactoria, pero al cabo de dos meses se queja de dolor al masticar; una nueva ortopantomografía muestra un área de osteolisis muy importante (Fig. 17), corroborada por la TC (Fig. 2), con riesgo de fractura. Se establece un plan de tratamiento con 5 sesiones de OHB, cirugía con secuestrectomía, curetaje, cultivo microbiológico (que fue negativo) y 15 sesiones de OHB postcirugía. El resultado fue muy satisfactorio (Fig. 3), con una recuperación casi ad integrum de la anatomía mandibular.
Caso clínico 2
Paciente irradiado hace dos años por neo de cavum, que acude a nuestra consulta por fractura mandibular patológica por ORN (Fig. 4) y fístula cutánea (Fig. 5). Se establece un protocolo de tratamiento con OHB, recibiendo 20 sesiones previas a la cirugía. La reconstrucción del defecto se realizo por colgajo osteocutáneo de peroné microvascularizado (Fig. 6), con resultado clínico a 7 días (recuperación de función masticatoria y desaparición de la fístula) (Fig. 8) y radiológico (Fig. 7) satisfactorios.
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The use of oxygen therapy by means of the hyperbaric chamber in oral and maxillofacial surgery
J.I. Iriarte Ortabe1, J.M. Batle Vidal2, M. Urdiain Asensio5, J. Caubet Biayna4, M.A. Morey Mas1,
J. Collado Lopez3, V. Lasa Menéndez1, H. Hamdan1, MªJ. Pastor Fortea3, C. Bosch Lozano5, J. Sánchez Mayoral4
1 Medico Adjunto, Servicio Cirugía Maxilofacial, Hospital Son Dureta.
2 Director de Medisub. Institut de Recerca Hiperbàrica i Subaquàtica, Clínica Juaneda.
3 Medico Residente, Servicio Cirugía Maxilofacial, Hospital Son Dureta.
4 Práctica Privada. Gabinete Balear de Cirugía Oral y Maxilofacial. Clínica Juaneda.
5 Unidad de Investigación del Hospital Son Dureta. Instituto Universitario de Investigación en Ciencias de la Salud (IUNICS).
Palma de Mallorca, España.
Dirección para correspondencia
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RESUMEN
La oxigenoterapia hiperbárica (OHB) es una modalidad de terapéutica física que se fundamenta en la obtención de presiones parciales de oxígeno elevadas, al respirar oxígeno puro en el interior de una cámara a una presión superior a la atmosférica.
El objetivo de esta revisión es clarificar los mecanismos de acción y los efectos de esta terapéutica física, los problemas que puede plantear y sobre todo las indicaciones actuales.
En cirugía oral y maxilofacial, la OHB se utiliza como tratamiento complementario en procesos de osteítis y osteomielitis maxilo-mandibular, en infecciones necrotizantes de partes blandas (a nivel cervical, periodontal, gingival,…), en la prevención (muy importante) y el tratamiento de la osteradionecrosis, en los retrasos de cicatrización (de fracturas, de implantes dentales, de injertos/colgajos de difícil viabilidad), en la rehabilitación implantológica de pacientes oncológicos irradiados.
Es preciso utilizar los protocolos establecidos y generar estudios que sostengan científicamente su utilización; de este modo se podría paliar la poca consistencia de los estudios publicados que hemos encontrado.
Palabras clave:Oxigenoterapia hiperbárica; Osteitis maxilar; Osteomielitis mandibular.
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ABSTRACT
Hyperbaric oxygen therapy (HBO) is a physical therapeutic modality based on obtaining high partial pressures of oxygen, on breathing pure oxygen inside a chamber at a pressure that is greater than that of the atmosphere.
The object of this revision is to clarify the action mechanisms and the effects of the physical therapy, the problems that may arise and more especially the current indications for its use.
In oral and maxillofacial surgery, HBO is used as complementary treatment for maxillo-mandibular osteitis and osteomyelitis, for necrotizing infections of soft tissue (on a cervical, periodontal, gingival... level), for the prevention (very important) and treatment of osteoradionecrosis, for healing delays (fractures, dental implants, grafts/flaps with difficult viability), for implantological rehabilitation of irradiated oncological patients.
It is necessary to use the protocols that have been established and to generate studies that scientifically support its use; in this sense the lack of consistency that we have found is the studies that have been published could be reduced.
Key words:Hyperbaric oxygentherapy; Osteitis maxillar; Osteomyelitis mandibular.
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Introducción
La oxigenoterapia hiperbárica (OHB) es la modalidad terapéutica física que se fundamenta en la obtención de presiones parciales de oxígeno elevadas, al respirar oxígeno puro, en el interior de una cámara hiperbárica, a una presión superior a la atmosférica.23, 35 Es una técnica terapéutica que utiliza aire u otras mezclas de gases a una presión superior a la atmosférica en intervalos cortos para tratar diversas patologías.81 Se trata pues de utilizar el oxígeno a una dosis farmacológica, cuyo efecto terapéutico puede regularse en función de la presión máxima alcanzada, la duración de la sesión terapéutica y la frecuencia y número total de exposiciones.
La aplicación local de oxígeno carece de eficacia demostrada, y aunque la presión de la fuente local pueda ser elevada, de ninguna forma puede considerarse una modalidad, ni tan siquiera local, de OHB. La ozonoterapia tampoco modifica la presión parcial del oxígeno ni aumenta su transporte plasmático.
La OHB es conocida desde hace más de 60 años, aunque sólo se utiliza con propiedad desde hace 25. Behnke, en 1939 publica el primer uso clínico de la OHB en el tratamiento de la enfermedad descompresiva. Más adelante, en la década de los 60, se demuestra su capacidad para mejorar la oxigenación tisular y para combatir las infecciones anaeróbicas. Durante muchos años la OHB se aplicó en referencia a unos fundamentos sin base científica reconocida para indicaciones, muchas de ellas, inadecuadas, lo que acarreó un lógico desprestigio del papel real de esta técnica en terapéutica. 46 Actualmente, en base a la publicación de trabajos científicos rigurosos y a su control por parte de la «Undersea and Hiperbaric Medicine Society (UHMS)», se está situando a la terapia por OHB en el lugar que le corresponde.
En España, el «Comité Coordinador de Centros de Medicina Hiperbárica (CCCMH)» (http://cccmh.com) agrupa a una decena de centros hospitalarios de medicina hiperbárica, entre los que se encuentra Medisub (www.medisub.org), de acuerdo a las recomendaciones de su homólogo el «European Committee for Hyperbaric Medicine (ECHM)».
Material y método
Tal y como hemos definido, la OHB consiste en administrar oxígeno al 100% (por mascarilla, casco o tubo endotraqueal) a un paciente sometido a una presión ambiental superior a las 1,3 atmósferas absolutas (ATA), lo que se consigue en un recinto cerrado denominado cámara hiperbárica.
Estas cámaras pueden ser de dos tipos: monoplazas o multiplazas. Las cámaras hiperbáricas monoplazas son en esencia tubos de plexiglas presurizados a 2 ATA con oxígeno puro. Son menos costosas, solo permiten tratar a un enfermo y tienen un cierto riesgo de deflagración, ya que se utiliza oxígeno para su presurización.
Por el contrario, las cámaras multiplaza, permiten por su mayor espacio tratamientos múltiples a presiones que pueden llegar hasta los 6 ATA, son más seguras ya que el método de presurización es mediante aire comprimido y permiten prestar asistencia médica en el interior (Fig. 1).
La cámara hiperbárica de Medisub (Fig. 10), que nosotros utilizamos, consta de un cilindro de acero de 1,80 m de diámetro externo por 3,5 m de longitud, dividido en dos compartimentos comunicados por amplias puertas circulares de 80 cm. El compartimento principal permite el tratamiento simultáneo de 7 pacientes sentados (Fig. 11), o de dos pacientes en camilla, y está preparado para la asistencia con técnicas de soporte vital avanzado (Fig. 12). Así mismo, este compartimento dispone de 3 sistemas de intercomunicación con el exterior, música ambiental y monitorización continua en tiempo real. Está dotado de un sistema de exclusas de paso con el exterior que permiten el intercambio de medicación y/o equipamiento general (Fig. 13). El paciente está en todo momento acompañado de personal facultativo entrenado y cualificado para solventar cualquier eventualidad. El control de la presurización durante el tratamiento se realiza desde el cuadro de mandos (Fig. 14), por un profesional con el título de operador de cámara hiperbárica, instalaciones y sistemas de buceo. Todo el sistema, responde a los criterios de seguridad de la normativa legal vigente (O.M.24978, BOE de 22.11.1997).
Existen otros tipos de «cámaras» diseñadas para el tratamiento en extremidades, de bajo coste, gran manejabilidad. Este tipo de tratamiento no se puede considerar como OHB, ya que su mecanismo de acción no se basa en los efectos fisiológicos que supone la respiración presurizada de oxígeno, y pueden incluso disminuir la liberación de oxígeno en el miembro afecto.
Efectos fisiológicos y mecanismos terapéuticos de la OHB
La OHB combina 2 mecanismos complementarios, por un lado, una alta presión ambiental, y por otro lado, la respiración de oxígeno puro.23,30,35 Esto condiciona dos efectos distintos: un efecto volumétrico, debido al aumento de la presión ambiental per se, y un efecto solumétrico, debido al aumento de la presión parcial de oxígeno que el paciente respira.
El efecto volumétrico se debe al aumento de la presión ambiental y se basa en la Ley de Boyle-Mariotte, la cual postula que en el organismo humano, la elevación de la presión ambiental disminuye, de forma proporcionalmente inversa, el volumen de todas las cavidades orgánicas aéreas que no están en contacto con la vía respiratoria (tubo digestivo, oído, senos paranasales, etc.). Este efecto es totalmente reversible al cesar la hiperpresión y restablecer el valor de la presión atmosférica.
Este efecto es beneficioso, y en él se basa una de las principales indicaciones de la OHB: la disminución del volumen de las burbujas en caso de embolismo gaseoso.
En el caso concreto del embolismo gaseoso (en caso de accidente de buceo), las burbujas de N2 disueltas en el plasma se comportan como cavidades aisladas del exterior, por lo que el aumento de la presión ambiental, disminuye su volumen. Además, el aumento de la presión parcial del O2 y la disminución de la de N2 contribuyen a acelerar la reabsorción de los émbolos gaseosos.
El efecto solumétrico se debe al aumento de la presión parcial del O2 y se basa en la Ley de Henry, que sostiene que al respirar oxígeno puro en una ambiente hiperbárico se produce un aumento progresivo de la presión arterial, venosa y tisular de O2; puede alcanzar unos valores de mayores de 2.000 mmHg de presión arterial de O2. El volumen de oxígeno disuelto y transportado por el plasma aumenta más de 20 veces. A este efecto solumétrico se deben la mayor parte de los beneficios terapéuticos de la OHB:
• Corrección de la hipoxia tisular general o local, por gradiente de difusión simple. En condiciones normales el O2 se transporta en los eritrocitos. La OHB realiza un aporte adicional de O2. Es un O2 disuelto en el plasma, y no sujeto a la regulación metabólica del O2 eritrocitario (puede incluso liberar oxigeno a las células aun en ausencia de hemoglobina).
Por tanto, es un O2 que accede por capilaridad, transferido a favor de gradiente por difusión simple.
• Corrección de la hipoxia local por redistribución de O2. Cuando la hiperoxia causada por la OHB es muy marcada, el organismo se defiende de ella produciendo una vasoconstricción periférica compensatoria. Esta situación tiene la particularidad de que, pese a existir vasoconstricción, los niveles de oxigeno periférico son superiores a los normales, por ello se denomin vasoconstricción no hipoxemiante. Esta vasoconstricción solo ocurre en tejidos sanos, y no en tejidos hipóxicos, lo que hace que éstos últimos se beneficien del volumen plasmático desviado desde los tejidos no isquémicos. Se trata de «robar al rico para repartir entre los pobres», por lo que algunos autores lo denominan «efecto Robin-Hood».
• Estímulo de la cicatrización y de la angiogénesis. Como posteriormente veremos, la OHB restablece la formación de tejido de granulación, que en tejidos hipóxicos se encuentra frenada. Asimismo, la alternancia hiperoxia/normoxia constituye un buen estímulo angiogénico.
• Aumento de las defensas frente a infecciones, que se produce por diferentes mecanismos:
- Aumento de la fagocitosis de los neutrófilos. Esta fagocitosis es O2-dependiente. Es importante en algunas infecciones crónicas por gérmenes aerobios, en especial las producidas por Staphylococcus aureus y por Pseudomonas aeruginosa.
- Acción bacteriostática sobre gérmenes anaerobios no esporulados (principalmente Bacteroides fragilis, Actinomices y Rhizopus).
- Acción bactericida sobre algunos gérmenes anaerobios esporulados (principalmente sobre algunas especies del género Clostridium causantes de infecciones necrosantes de partes blandas).
- Bloqueo de la formación de toxinas clostridiales. Como luego veremos, el tratamiento de la gangrena gaseosa es una de las principales indicaciones de la OHB, y su importancia radica en que la mortalidad precoz y fulminante de la gangrena gaseosa, no se debe a la infección o la necrosis en sí misma, sino a la hemólisis provocada por varias de las toxinas clostridiales. El efecto beneficioso de la OHB se basa en que la producción de toxinas necesita la existencia de bajos potenciales de oxidación-reducción, por lo que el aumento de este potencial frena de inmediato la producción de toxinas.
• Eliminación rápida de la carboxihemoglobina (HbCO). La HbCO que se forma en las intoxicaciones agudas por CO, presenta un enlace entre la Hb y el CO 230 veces más estable que la unión entre el oxigeno y la hemoglobina, con la que compite. La OHB consigue disminuir esta estabilidad (en aire a ambiente el periodo de eliminación del CO es de 8-9 horas, mientras que con oxígeno hiperbárico a 3 ATA se reduce a unos 25 minutos).
De esta manera, la oxigenoterapia hiperbárica consigue una serie de efectos (Tabla 1) que son la base de su aplicación clínica.
La hiperoxigenación dará soporte a los tejidos pobremente prefundidos; los niveles de difusión obtenidos son de dos a tres veces los conseguidos bajo oxigenación a presión normal.78 LaOHB es un potente vasoconstrictor, sin que por ello se reduzca la oxigenación, esto es muy util en la reducción de edema en colgajos cutáneos e injertos óseos.35 Como hemos visto, el aumento de tensión parcial de O2 puede mejorar la actividad bactericida de los leucocitos. 48 Una tensión de oxígeno de 30 a 40 mm Hg es necesaria para favorecer la proliferación de fibroblastos y el desarrollo de la matriz de colágeno; la OHB consigue esos niveles en tejidos hipóxicos.41 Esta matriz de colágeno da soporte para el crecimiento de nuevos capilares; tal neovascularización ha sido demostrada en estudios histológicos de colgajos tratados con OHB.49, 63 La OHB incrementa la formación de tejidos duros como dentina o esmalte en dientes en crecimiento,31 lo mismo que la producción de matriz ósea,64 y el aumento de la mineralización ósea.32, 65 Además el aumento de la actividad osteoclástica inducido por la OHB es clave en la remoción de tejido óseo necrótico; esto es fundamental en el tratamiento con OHB de la osteomielitis y osteoradionecrosis.76
Complicaciones de la OHB
Están relacionados con los cambios de presión y los efectos tóxicos del oxígeno. Son poco frecuentes (1 caso cada 10 a 15.000 tratamientos) y solo se suelen presentar tras largas exposiciones (más de 3 horas) o cuando se aplican presiones más altas de lo habitual. En cualquier caso, suelen ser leves y transitorias. La experiencia aportada por nuestro centro de referencia, Medisub, no contempla ninguna complicación importante en 10 años de trabajo. Aún así están descritas:
• Lesiones barotraumáticas, en relación con el efecto volumétrico de la OHB. Pueden afectar al tímpano, senos paranasales, cavidades huecas y pulmones.69 Se deben aplicar una serie de medidas preventivas como mantener limpios los oídos, el uso de descongestivos y la maniobra de Valsalva.35 En aquellos casos en los que el paciente está obnubilado o inconsciente, una solución factible consiste en colocar una aguja o sonda para miringotomía, o incluso tubos de drenaje.27
• Crisis convulsivas. Las altas presiones de O2 causan irritación del cortex y pueden desarrollar convulsiones tónico-clónicas,24,38,88 aproximadamente en 1 de cada 2000 pacientes expuestos(69). Pese a su espectacularidad tienen poca importancia ya que ceden al suprimir la máscara del paciente bajo OHB, sin dejar secuelas, salvo una leve aura postcomicial que puede mantenerse durante varios minutos. De nuevo, el riesgo se minimiza si se cumplen unas normas en cuanto al tiempo y limites de presión.
• Efectos oculares: la exposición a O2 hiperbárico a 2,5 ATA, causa una constricción de los vasos retinianos, un 9,6% a nivel de arteriolas y un 20,6% a nivel de vénulas.83
- En algunos casos se ha descrito una fibroplasia retrolental (cataratas); ésto solo ocurre al utilizar cámaras hiperbáricas monoplazas en las que el aire ambiente es oxigeno puro. En los adultos no se produce esta fibroplastia retrolental que puede ocurrir en los ojos inmaduros de los lactantes en incubadora, sometidos a altas concentraciones de oxígeno.
• Edema agudo de pulmón. Recientemente se han comunicado 3 casos de edema agudo de pulmón, uno de ellos con desenlace fatal, en pacientes cardiópatas sometidos a OHB por pie diabético, por lo que debe aconsejarse con precaución en pacientes en insuficiencia cardiaca o con fracciones de eyección bajas. Los pacientes con afectación pulmonar y/o que presentan broncopatía crónica (EPOC) deben ser observados con mayor prudencia ya que debido a su factor obstructivo pueden sufrir un efecto implosivo en los espacios alveolares durante la compresión y un factor explosivo pulmonar durante la descompresión, aunque es un efecto posible teórico no se han dado casos ni se ha tenido conocimiento de publicaciones sobre dicho efecto.
Contraindicaciones de la OHB
Existen pocas contraindicaciones absolutas a la oxigenoterapia hiperbárica; la más importante sería la presencia de un neumotorax no tratado. Las toracotomías previas, los antecedentes de neumotórax espontáneo o la predisposición a cuadros convulsivos, pueden constituir una contraindicación severa para la aplicación de la OHB. En casos de urgencia vital se pueden adoptar precauciones especiales.
Las enfermedades infecciosas y catarrales de vías respiratorias altas, las sinusopatías agudas o crónicas tabicadas (por los problemas ORL que hemos visto), las dispepsias flatulentas, la insuficiencia cardiaca o fracción de eyección baja y la claustrofobia pueden ser contraindicaciones relativas o temporales, fácilmente remediables.
Como «contraindicación» relativa, algunos autores,12, 43 creen que se debe valorar el alto costo del tratamiento y el largo tiempo necesario según los protocolos empleados y dar prioridad a otros procedimientos; algunos autores consiguen mejores resultados económicos adaptando los protocolos de aplicación.20
Indicaciones generales de la OHB
El hecho de que se recomiende la OHB en diferentes situaciones, con diferente soporte clínico y científico, obliga a establecer grados de indicaciones:
• Indicaciones preferentes. Enfermedades en las que la OHB constituye el único tratamiento etiológico eficaz, o bien posee un efecto esencial, junto a otras intervenciones terapéuticas.
• Indicaciones complementarias. Enfermedades en las que la OHB no es imprescindible ni esencial, pero donde posee una acción beneficiosa contrastada en estudios clínicos y experimentales.
• Indicaciones experimentales. Situaciones en que la OHB puede tener un efecto terapéutico aceptable o interesante, en algún aspecto de la enfermedad, basado en una hipótesis terapéutica consistente, con un sistema de control y de evaluación de resultados definido y aplicable, y dentro del contexto de estudios controlados.
Las indicaciones generales de la OHB quedan reflejadas en la tabla 2.
La OHB es el único tratamiento etiológico del embolismo gaseoso de cualquier origen, del síndrome de sobrepresión pulmonar y de la enfermedad descompresiva de los buceadores. Es el tratamiento preferente, junto con otras medidas, de la intoxicación aguda por monóxido de carbono y de la gangrena gaseosa.
Es útil como tratamiento complementario en las infecciones necrotizantes de partes blandas, las osteomielitis crónicas refractarias y la osteoradionecrosis y en los trastornos de cicatrización de larga evolución secundarios a vasculopatías periféricas, como en el pie diabético, 11, 50 donde reduce el riesgo de gran amputación a un tercio, 69 o las grandes quemaduras. 10 También es de gran utilidad en el aumento de la supervivencia de colgajos de tamaño medio a grande.51
Por otro lado, la OHB está siendo aplicada de forma experimental, con resultados alentadores en los síndromes post-anoxia cerebral, en las retinopatías oclusivas agudas y, con menos éxito, en la esclerosis múltiple. También puede ser eficaz en el tratamiento de la migraña, aunque no de forma profiláctica.25, 71
También tiene indicaciones como terapia coadyuvante a nivel deportivo. Borromeo y col4 realizaron un estudio randomizado, doble ciego, sobre 32 pacientes que sufrieron esguinces agudos de tobillo aplicando OHB a 2,0 ATA y comparando con placebo. La mejoría de la función articular fue mayor en el grupo que recibió OHB respecto al placebo.
Un gran problema visto en esta revisión es la poca consistencia de los estudios publicados: muy pocos estudios randomizados, calidad de los estudios variable con metodología pobre, bajo número de pacientes incluidos en los estudios, diferentes criterios de inclusión,… Esto hace que sea complicado poder definir científicamente mejor las indicaciones de esta técnica terapéutica.
Indicaciones de la OHB en cirugía oral y maxilofacial
Dentro del cuadro general de indicaciones, la OHB se ha utilizado como tratamiento complementario en cirugía oral y maxilofacial en procesos de osteítis y osteomielitis maxilo-mandibular, en infecciones necrotizantes de partes blandas (a nivel cervical, periodontal, gingival, etc.), en la prevención (muy importante) y el tratamiento de la osteradionecrosis, en los retrasos de cicatrización (de fracturas, de implantes dentales, de injertos/colgajos de difícil viabilidad), en la rehabilitación implantológica de pacientes oncológicos irradiados.
Osteítis y Osteomielitis maxilo-mandibular
Algunas osteomielitis adoptan una forma evolutiva refractaria y son rebeldes a todas las formas de tratamiento habitual (desbridamiento quirúrgico y tratamiento antibiótico apropiado durante al menos 6 semanas).
Esta tórpida evolución es debida a la adopción de mecanismos de resistencia por parte del germen y a la ineficacia de los mecanismos de defensa en un territorio isquémico, edematoso e hipóxico con baja biodisponibilidad de antibióticos; además la existencia de bajas presiones parciales de oxigeno reduce la capacidad fagocítica sobre las bacterias.
La OHB ha demostrado su eficacia al proporcionar un aumento de las defensas locales, estimulando la fagocitosis oxígeno-dependiente de los polimorfonucleares y aportando en ocasiones un efecto anti-infeccioso y bacterostático sobre algunos gérmenes.52
La OHB será considerada como una terapéutica adyuvante al desbridamiento y al tratamiento antibiótico, su uso no es esencial, aunque si que existen trabajos, tanto en animales como en humanos, que obtienen mejores resultados con ella.5,17,21,53,61
Como protocolo, se recomiendan sesiones diarias de 60 a 90 minutos con oxigeno al 100% a presiones de 2,2 y 2,4 ATA durante al menos 15 días.5
El caso clínico nº 1 ilustra la utilización como tratamiento coadyuvante de la OHB en un caso de osteomielitis mandibular que evolucionó hacia osteitis con gran riesgo de fractura.
Infecciones necrotizantes de tejidos blandos de cabeza y cuello
El término de infección necrotizante de tejidos blandos se refiere a un espectro de entidades que cursan con necrosis de los tejidos blandos profundos y que están originadas por microrganismos infectivos. Este proceso ha recibido numerosas afecciones entre las que retenemos fascitis necrotizante, gangrena gaseosa, gangrena de Fournier, etc.
Todos estos diagnósticos tienen el mismo manejo clínico: desbridamiento quirúrgico urgente, soporte médico intensivo y antibioterapia dirigida tras identificación del agente causante.
El examen microbiológico muestra una infección polimicrobiana en más del 82% de los casos, donde encontramos: flora mixta anaerobia (30%), Staphylococcus aureus (20%), Escherichia coli (20%) Enterococci (18%) coliformes (14%), Staphylococcus pyogenes (14%), Pseudomonas (11%) y Clostridiums (9%).
Las tasas de mortalidad registradas varían entre el 9% y el 76%, con valor medio de alrededor del 30%; la incorporación al tratamiento de la OHB supone un incrementa en 9 veces la supervivencia de estos pacientes.86
Parece que no existen dudas sobre su indicación no solo preferente, sino urgente, en aquellos pacientes casos que desarrollen una gangrena gaseosa (Mionecrosis clostridial).
Es muy importante tener presente que su aplicación en estos casos no debe descuidar o retrasar el tratamiento antibiótico y quirúrgico.
La OHB aporta beneficios importantes en el tratamiento de la mionecrosis clostridial, ya que se ha demostrado que los clostridios detienen su crecimiento a una presión de 3 ATA, aunque este efecto cesa al retornar a un ambiente normal.82 Estudios in vitro demuestran que la OHB tiene un efecto bacteriostático, aunque este efecto beneficioso se inhibe por la presencia de una catalasa presente la sangre y el músculo desvitalizado, por lo que para que la OHB actúe de forma optima es necesario desbridar la zona eliminando los restos hemáticos y el tejido necrótico.9,40,45
En infecciones anaeróbicas, el incremento de la tensión de oxígeno en sangre generado por la OHB será bactericida y detendrá la producción de alfa-toxina del Clostridium, aunque los niveles de O2 logrados no lleguen a ser bactericidas.86
Brummelkamp,9 publicaron en 1961 el primer estudio clínico sobre este efecto en 4 pacientes en los que la mionecrosis clostridial progresaba a pesar de la cirugía y de la terapia antibiótica. La OHB consiguió una mejoría rápida y espectacular en los 4 casos. Además, una revisión de 20 series clínicas, que incluyen más de 1.200 pacientes, se comunica que la OHB reduce la mortalidad, de un 45% sin OHB, a un 23%.70 Similares resultados encuentra Demello y cols.,19 (reducción de la mortalidad en perros de 30 a 5% con OHB).
Una cuestión muy importante es el momento oportuno de administrar la OHB en estos pacientes. Si se dispone fácilmente de ella, su uso precoz antes de la cirugía puede ayudar a discriminar el tejido sano y disminuir la producción de la toxina, manteniendo al paciente más estable hemodinámicamente. Si por el contrario, la OHB no puede iniciarse en las primeras 24 horas, debe realizarse primero un desbridamiento quirúrgico inicial. El protocolo que se aconseja en la mionecrosis Clostridial es de 2 a 3 sesiones diarias de 90 minutos, con oxigeno al 100% a 3 ATA, durante 5-7 días.8
Además del desbridamiento y de la OHB es esencial una terapia antibiótica apropiada que debe incluir penicilina G, clindamicina y metronidazol, no olvidando cubrir también los gram(-) aerobios que con frecuencia se asocian.
La fascitis necrotizante cervical es una infección polimicrobiana de cabeza y cuello muy severa, en ocasiones mortal. Se caracteriza por una diseminación de la infección a lo largo de los planos faciales con afectación de la piel, el tejido celular subcutáneo, las fascias, y raramente de los músculos. Los factores personales que predisponen a este tipo de infección son la diabetes mellitus, la enfermedad renal, cardiovascular y vascular periférica, la cirrosis y la obesidad. La necrosis es secundaria al efecto sinérgico de las enzimas de las bacterias causantes.87
El tratamiento consiste en un desbridamiento quirúrgico rápido con limpieza del tejido necrótico, mantenimiento vital (traqueotomía en el 81% de los casos, cuidados intensivos, etc.) antibioterapia de amplio espectro y reconstrucción secundaria del defecto.
La OHB se ha postulado como terapia adyuvante muy eficaz con reducción de la mortalidad en un 50% de los casos, disminución de la cantidad de tejido a desbridar,68, 77 y de la estancia hospitalaria en al menos 20 días,26, 87 aunque su eficacia, para algunos, aun no ha sido rigurosamente establecida.89
Se recomienda comenzar la OHB lo antes posible tras el primer desbridamiento y administrar durante 24 horas tres sesiones de 90 minutos con oxigeno al 100% a 3 ATA, continuando en días sucesivos con 2 sesiones diarias hasta conseguir tejido de granulación. 2, 86
Osteoradionecrosis
La osteroradionecrosis (ORN) es una complicación tardía de la radioterapia; es un efecto colateral crónico que no cura espontáneamente cuya incidencia se sitúa actualmente en un 4%.
Biológicamente el proceso se caracteriza por una inadecuada reparación y repoblación tisular y una reducción del potencial vascular de los tejidos. La hipovascularidad reduce la actividad celular, la formación de colágeno y la reparación de la herida por disminución de la capacidad de los fibroblastos de formar colágeno.
El riesgo de ORN aumenta cuando el hueso recibe más de 65 Gy. La mandíbula suele ser el hueso más afectado debido a la lesión endotelial de los vasos sanguíneos intra-óseos, relativamente escasos. Este proceso suele tardar muchos meses e incluso años en desarrollarse, produciéndose la necrosis cuando el hueso sufre una infección bacteriana. Aunque se cree que la caries dental, la enfermedad periodontal, las extracciones dentales o las mandibulotomías son las causas, casi un tercio de las ORN surgen espontáneamente.
La ORN no es una infección primaria del hueso irradiado; los microorganismos solo jugarían un papel contaminante del proceso cuya secuencia sería: radiación, hipoxia, muerte tisular y herida crónica que no cura.60
El tratamiento principal de la ORN es el desbridamiento quirúrgico; todos los tejidos desvitalizados deben ser eliminados radicalmente. 12
El uso de la OHB como tratamiento complementario de los daños producidos por la irradiación comenzó en 1973.7,16,17,29,30,37,54 Utilizando un protocolo estándar, que incluía cirugía, antibioterapia y OHB, Marx,59, 60 demostró la eficacia de esta última en el tratamiento de la osteoradionecrosis. Un estudio prospectivo, randomizado utilizando penicilina y OHB en mandíbulas previamente irradiadas demostró que la OHB reducía el desarrollo de ORN tras extracción dental de forma estadísticamente significativa;56 otros estudios demuestran una importante reducción del número de complicaciones. 55,57,59
Para algunos,1, 75 la utilización del oxígeno hiperbárico en la ORN es motivo de controversia; la OHB no puede revitalizar el hueso necrótico que deberá ser extraído (secuestrectomía). Hao39 ha demostrado que la OHB sola es eficaz si se le asocia una secuestrectomía, aunque puede minimizar el desbridamiento quirúrgico. No obstante la OHB puede resultar útil cuando se detecta el proceso de ORN, en sus fases iniciales antes de la exposición del hueso,58,72,84 y aún mejor de forma preventiva.31
El protocolo utilizado en el tratamiento de la ORN34 comprende 30 sesiones de OHB tras las que se evalúan los efectos conseguidos. En los casos no complicados se dan 30 sesiones más.
La reconstrucción del defecto generado precisa 20 sesiones de OHB previas y 10 sesiones tras la cirugía. Se considera que se necesita un mínimo de 20 sesiones para que comience la neovascularización en el hueso irradiado.55 Así lo hemos realizado en el caso clínico nº 2 que presentamos.
En cuanto a la prevención de la ORN, se utiliza un protocolo clásico en pacientes que precisan extracciones dentales (20 sesiones de OHB prequirúrgicas y 10 postquirúrgicas, a 2,2-2,4 ATA, 60 a 90 minutos) con resultados excelentes para algunos autores14 y no significativos para otros.79
Otras complicaciones post radioterapia
Recientemente, se ha demostrado la eficacia de OHB en el tratamiento de las complicaciones post-radioterapia de cabeza y cuello, resistentes a tratamientos habituales.62 DeRossi y cols,22 han encontrado una mejoría significativa en la xerostomía subjetiva de pacientes de cabeza y cuello irradiados sometidos a 20 sesiones de OHB.
Rehabilitación implantológica en pacientes oncológicos irradiados
La colocación de implantes dentales en el paciente oncológico irradiado se ha considerado durante mucho tiempo como una contraindicación absoluta.
A finales de los años 80 y principios de los 90 se empiezan a publicar estudios en animales que muestran integración de implantes en hueso irradiado.6,42,67,74 Teniendo como base los estudios de Marx,55, 57 quien analizó la superficie de osteointegración a 4 meses del hueso normal e irradiado, se comenzó a utilizar el oxígeno hiperbárico para conseguir neo-angiogénesis, aumento de actividad de fibroblastos y de tensión de oxígeno en tejidos hipóxicos previamente irradiados.
Según Beumer y cols.,3 la predictibilidad de los implantes dentales colocados en hueso irradiado depende del sitio anatómico seleccionado, de la dosificación recibida en el mismo, y del uso de OHB.
Se estableció un protocolo propuesto por Granström,28-30, 34-36 unánimemente aceptado, consistente en 30 sesiones, 20 previas a la colocación de los implantes y 10 sesiones post-quirúrgicas con oxígeno hiperbárico (O2 al 100% a 2,4 ATA) de noventa minutos cada una.13 Granström considera que la máxima estimulación de la neo-vascularización y de la fibrosis ocurre entre las 20 y 30 horas de exposición a oxígeno a 2-2,4 ATA: El objetivo de las sesiones postoperatorias es reducir la dehiscencia de suturas promoviendo la formación de colágeno y eliminando/reduciendo al máximo la hipoxia en el lecho quirúrgico.29 El fallo de implantes en pacientes irradiados en su hospital era del 58%; tras la aplicación de este protocolo de oxígeno hiperbárico la pérdida de implantes disminuyó hasta el 2,6%.31
Con la aplicación de la OHB, se suceden los estudios que demuestran tasas de osteointegración en hueso irradiado33-35,66,80 e incluso en hueso microvascularizado irradiado46 idénticas a las del hueso normal.
Por otro lado debemos considerar que implantes colocados en hueso pueden ser sometidos a radioterapia. La irradiación de los implantes ocasiona un sobredosificación, los tejidos del lado de la radiación por delante de los implantes reciben una dosis más alta (120%) que los situados por detrás (80%).30 La dosis se incrementa aproximadamente en un 15% a 1 mm del implante.85 Cuando la radioterapia se aplica utilizando dos campos opuestos este efecto se reduce considerablemente.30 Los datos acumulados de la experiencia clínica de pacientes irradiados con estructuras metálicas sugieren que no hay efectos negativos.15, 73
Rehabilitación implantológica
También se ha aplicado OHB en casos de retraso de osteointegración de implantes dentales en paciente no integrados. Ilustramos un caso al que se colocaron 6 implantes a nivel mandibular; a los 7 días 3 de ellos manifestaron signos de falta de integración ósea. Tras 10 sesiones de OHB la radiología muestra la consolidación ósea (Fig. 9).
Conclusión
Los cirujanos orales y maxilofaciales conocen y utilizan la oxigenoterapia hiperbárica. Así lo indica un estudio llevado a cabo en el Reino Unido en 2005,44 que muestra que la mayoría de los cirujanos considera la OHB como parte del tratamiento de la osteoradionecrosis, pero no de su prevención (protocolo de OHB en pacientes que precisan extracciones dentales en terreno irradiado); aún así, solo la mitad de los encuestados la utiliza en protocolos de inserción de implantes en tejido irradiado, y muy pocos conocían el método de aplicación de esta terapia.
Hemos visto que la OHB se utiliza como tratamiento complementario en cirugía oral y maxilofacial en procesos de osteítis y osteomielitis, en fascitis necrotizantes cervical, en la prevención (muy importante) y en el tratamiento de la osteradionecrosis, en los retrasos de cicatrización (de fracturas, de implantes dentales, de injertos/ colgajos de difícil viabilidad), en la rehabilitación implantológica de pacientes oncológicos irradiados.
Así pues debemos pensar más a menudo en aplicar la OHB como complemento terapéutico en estas indicaciones y conducir estudios serios que muestren su eficacia.
Al realizar esta revisión hemos visto la poca consistencia de los estudios publicados: muy pocos estudios son randomizados, la calidad de los mismos es variable con metodología pobre, bajo número de pacientes incluidos, diferentes criterios de inclusión, etc. Esto hace que sea complicado poder definir científicamente mejor las indicaciones de esta técnica terapéutica.
Caso clínico 1
Paciente de 52 años a la que hace tres días se le ha colocado 1 implante en tercer cuadrante (Fig. 16). Acude a la consulta por comienzo de hipoestesia labio-mentoniana izda al cuarto día y celulitis cervicofacial izquierda. Se retira bajo AL el implante con salida de abundante material purulento y se establece un diagnóstico y tratamiento de osteomielitis mandibular postimplante (Fig. 15). La evolución es satisfactoria, pero al cabo de dos meses se queja de dolor al masticar; una nueva ortopantomografía muestra un área de osteolisis muy importante (Fig. 17), corroborada por la TC (Fig. 2), con riesgo de fractura. Se establece un plan de tratamiento con 5 sesiones de OHB, cirugía con secuestrectomía, curetaje, cultivo microbiológico (que fue negativo) y 15 sesiones de OHB postcirugía. El resultado fue muy satisfactorio (Fig. 3), con una recuperación casi ad integrum de la anatomía mandibular.
Caso clínico 2
Paciente irradiado hace dos años por neo de cavum, que acude a nuestra consulta por fractura mandibular patológica por ORN (Fig. 4) y fístula cutánea (Fig. 5). Se establece un protocolo de tratamiento con OHB, recibiendo 20 sesiones previas a la cirugía. La reconstrucción del defecto se realizo por colgajo osteocutáneo de peroné microvascularizado (Fig. 6), con resultado clínico a 7 días (recuperación de función masticatoria y desaparición de la fístula) (Fig. 8) y radiológico (Fig. 7) satisfactorios.
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