COLITIS ACTINICA

COLITIS ACTINICA
Dra Regina Hernandez P.

Gastr Latinoam 2007; Vol 18, Nº 2: 164-167
(1)
Gastroenterología. Hospital del Salvador.
Colitis actínica
Regina Hernández P.
XXVIII CURSO DE AVANCES EN GASTROENTEROLOGÍA

Introducción

La colitis actínica se define como el daño
de la mucosa secundario a la terapia por ra-
diación. Afecta principalmente las regiones de
sigmoides y recto, y su incidencia ha ido en
aumento en los últimos años debido al incre-
mento en la utilización de radioterapia (RT) en
neoplasias malignas de órganos abdominales y
pélvicos: cáncer de recto, cervicouterino, prós-
tata, vejiga y testículos. La prevalencia esti-
mada es entre 0,5% y 35% dependiendo de la
dosis de radiación.
Se describen dos conceptos importantes de
establecer:
- Dosis mínima tolerada o tolerancia mínima,
es la dosis que hace al 5% de los pacientes
tener lesión por radiación dentro de un pla-
zo de 5 años.
- Tolerancia máxima: es la dosis en que 25-
50% de los pacientes manifiesta injuria en
5 años. Esto se expresa en 45-60 Gy para
colon, y 55-80 Gy para recto.
La dosis máxima tolerada por el tubo diges-
tivo es muy cercana a la dosis terapéutica
para los tumores, siendo inevitable el daño.
Las dosis consideradas habituales para RT son
entre 40 y 60 Gy por períodos entre 4 a 6
semanas.
A su vez, la injuria producida a la mucosa
puede clasificarse en daño agudo y un daño
tardío o crónico:
Agudo: Ocurre durante la radiación o en
las primeras 2 semanas siguientes y se carac-
teriza por diarrea, pujo, tenesmo y sangrado.
Habitualmente estos síntomas son reversibles,
autolimitados, se resuelven dentro de 2 a 6
meses y sólo requieren manejo sintomático.
Crónico: Aparece entre 6 meses hasta 2
años posterior a la terapia. Es progresivo, pu-
diendo presentarse con dolor abdominal, dia-
rrea crónica, sangrado, estenosis, fístulas o per-
foraciones.
De todos los pacientes, 70% desarrolla proc-
titis crónica leve o moderada y el 5% severa.
Un 50% de los pacientes afectados presentan
complicaciones como sangrado, estenosis, fís-
tula y perforación (esta última ocurre en me-
nos del 5% de los pacientes). Los síntomas
pueden ser concomitantes con el daño genitouri-
nario o de intestino delgado y pueden estable-
cerse sin haber daño agudo previo.
Una importante complicación tardía es el
incremento del riesgo de malignidad secunda-
ria, incluyendo el cáncer colorectal que ocurre
posterior a 10 años de la exposición. En la
literatura se encuentran casos principalmente
en pacientes que recibieron RT para cáncer
cervicouterino y luego desarrollaron cáncer
colorectal. Los síntomas de neoplasia son si-
milares a los de la colitis por radiación, y los
marcadores tumorales pueden ser normales.
A diferencia de las neoplasias no asociadas a
radiación, estos pacientes presenta generalmen-
te lesiones no polipoídeas, infiltrativas difusas
o ulceradas, e histológicamente tienen un im-
portante componente mucinoso (carcinomas
mucinosos descritos entre 25-55%, compara-
do con un 10% de los no asociados a RT). No
se sabe la patogenia exacta, se cree que ha-
bría displasia en el contexto de inflamación
crónica similar a lo que ocurre en la colitis
ulcerosa.

Fisiopatología
La lesión por radiación deteriora la regene-
ración normal del epitelio de las criptas que
normalmente ocurre en 5-6 días. La pérdida
de superficie absorbente produce diarrea y
microulceraciones, y hay interrupción de las
uniones celulares tipo tight junctions. El daño
se asocia también a lesiones vasculares por
isquemia, por insuficiencia vascular en la cir-
culación colorectal, principalmente en la injuria
crónica.
El daño vascular se caracteriza por esteno-
sis de arteriolas por fibrosis de la subintima,
telangectasias de capilares y vénulas, degene-
ración endotelial y formación de trombos. En
el daño agudo, los hallazgos son infiltrado
linfoplasmocitario en la lámina propia (72%),
fibrosis de la lámina propia (67%) y de la
submucosa (89%), fibrosis de la grasa perirectal
(78%), engrosamiento de la íntima y la submu-
cosa arteriales (72%).
En la fase crónica se observa degeneración
de células endoteliales y fibrosis, con células
espumosas bajo la íntima, lo cuál se considera
patognomónico. Posteriormente hay fibrosis
submucosa, obliteración de pequeños vasos (en-
doarteritis obliterante) y luego isquemia pro-
gresiva e irreversible que se extiende desde la
íntima a la submucosa y la serosa, con forma-
ción de úlceras y fístulas, con necrosis y even-
tual perforación.
Factores predisponentes
Existen diversos factores que aumentan el
riesgo de injuria posterior a la radiación:
- Edad: mayores de 40 años.
- Cirugías previas que por adherencias fijan
el intestino.
- HTA, DM, enfermedad ateromatosa, por
aumento del riesgo de enfermedad vascular
oclusiva.
- Agentes de QT: adriamicina, metotrexato,
5-fluoracilo, bleomicina, aumentan la sensi-
bilidad a la radiación.
- Pacientes con enfermedad inflamatoria in-
testinal.
Diagnóstico
Ha habido esfuerzos desde hace varios años
por buscar la forma de establecer el diagnósti-
co. En 1971, se realizaban estudios con angio-
grafía que no mostraban un patrón patogno-
mónico y tenían importante morbilidad asocia-
da al procedimiento. Actualmente, en pacien-
tes con daño agudo, el diagnóstico es clínico
no siendo necesario realizar otros estudios, ya
que los síntomas son autolimitados. En pacien-
tes con daño crónico, el diagnóstico se esta-
blece en base a tres aspectos:
- Clínica: Aparición de síntomas 6 meses
después de exposición pélvica a la radiación
por alguna neoplasia maligna.
- Estudios como hemograma, examen de
deposiciones para diarrea crónica, NU, creati-
nina, electrolitos plasmáticos, albumina y prue-
bas hepáticas ayudan a descartar otras causas.
- Imágenes: TC de abdomen y pelvis es el
mejor método, pese a que los hallazgos de
imagen no son específicos, muestra engrosa-
miento de los segmentos afectados (principal-
mente sigmoides y recto, en que el grosor nor-
mal de la pared intestinal se define hasta 4
mm de espesor), inflamación de la grasa
pélvica y del tejido perirectal. Permite evaluar
complicaciones como estenosis y fístulas, y rea-
lizar el diagnóstico diferencial con otras pato-
logías (infecciones, colitis isquémica, enferme-
dad inflamatoria intestinal).
- Colonoscopía: Se puede observar edema
de mucosa, friabilidad y telangectasias, ulcera-
ciones y áreas de necrosis en parche. En el
daño crónico se puede observar áreas de es-
tenosis con mucosa de aspecto “granular”. Tie-
ne la ventaja de poder tomar biopsias y reali-
zar tratamiento local si es necesario. Se ha
sugerido la utilización de un score endoscópico
para estimar el grado de severidad de las le-
siones encontradas, lo cual es de importancia
para decidir posteriormente el tratamiento.
Tratamiento
El tratamiento de la colitis actínica estará
definido por 3 aspectos: presencia de sínto-
mas, la severidad de éstos, y si el daño es
agudo o es crónico. Los pacientes con daño
agudo o daño crónico con síntomas leves, tie-
nen buen pronóstico, a los 6 meses el 35%
remite espontáneamente y sólo se realiza ma-
nejo sintomático con fármacos antidiarreicos,
manejo del dolor y/o fibra vegetal para au-
mentar la consistencia de las deposiciones. Sín-
tomas más severos se tratan farmacológica-
mente o con terapia local endoscópica, siendo
la principal indicación de tratamiento el san-
grado.
1. Tratamiento farmacológico
- 5 ASA: Es un fármaco indicado con fre-
cuencia, la más utilizada ha sido la sulfasalazina,
pero existen algunos estudios con mesalazina.
Sin embargo, el beneficio es muy limitado, sin
poder mostrar diferencias en cuanto a mejoría
de los síntomas en el seguimiento de los pa-
cientes.
- Sucralfato: Principalmente usado en ene-
mas, ya que la vía oral no ha mostrado benefi-
cios. El esquema de dosificación utilizado es
de 20 ml de sucralfato al 10% en enema, 2
veces por día. Los estudios han demostrado
importantes beneficios, con completo cese del
sangrado o muy escaso sangrado (menor de 1
vez por semana) en 34,8% de los pacientes a
las 4 semanas, 53,8% a las 8 semanas, 73% a
las 12 semanas y 88% a las 16 semanas de
tratamiento. En el seguimiento de largo plazo
(promedio 45 meses), 20% tuvo recaída con
buena respuesta al repetir el tratamiento por 8
a 12 semanas.
- Corticoides: No hay estudios concluyentes
de corticoides vía oral como monoterapia, por
lo cuál su uso no es recomendado. Estudios de
enemas de hidrocortisona comparados con ene-
mas de sucralfato, mostró que éste último te-
nía mayor mejoría en la detención del sangra-
do pero sin diferencias en el resangrado a lar-
go plazo, considerando la importancia en cuan-
to a costo de ambas terapias.
Existe comparación en la literatura de los 3
fármacos anteriores (3 g vo de sulfasalazina
más 2 v/día de enemas de prednisona v/s
enemas de sucralfato 2 veces al día más
placebo, ambos por 4 semanas), en que ambos
esquemas tuvieron mejoría clínica y endos-
cópica, sin diferencias significativas entre ellas.
- Metronidazol: No ha sido estudiado como
monoterapia, pero si asociados a otros fárma-
cos (mesalazina vo más enema de betameta-
sona, con o sin metronidazol 400 mg por 3
veces/d), observándose mayor reducción de la
diarrea y sangrado en el grupo con metroni-
dazol. Sin embargo, no hay suficiente eviden-
cia para recomendar su uso.
- Oxígeno hiperbárico: Es la inhalación de
oxígeno al 100% con una presión de al menos
1,5 atmósferas. Su mecanismo de acción po-
dría explicarse por inhibición del crecimiento
bacteriano, preservación de la perfusión tisular
e inhibición de producción de tóxicos. En va-
rios sistemas promueve formación de nuevos
vasos en áreas con aporte de oxígeno reduci-
do promoviendo recuperación del tejido daña-
do. No es considerado tratamiento de primera
línea, no hay suficiente evidencia para apoyar
su uso de rutina, pero podría usarse en pacien-
tes que no responde a otros fármacos.
- Formalina: Induce necrosis de contacto.
Se han publicado dos métodos de aplicación:
vía endoscópica se introduce una gasa con
formalina al 4% directo en el recto o se instila
formalina en el recto, en alícuotas. Los estu-
dios realizados han sido en pacientes refracta-
rios a otras terapias (enemas de corticoides, 5
ASA y APC), mostrando mejoría del sangra-
do y mantención de los niveles de hemoglobi-
na post procedimiento y sin resangrado a los
10 a 15 meses de seguimiento en ambas técni-
cas (82% y 75% respectivamente), con 23%
de pacientes con dolor rectal post procedimien-
to, 6% incontinencia fecal y 25% de colitis
aguda autolimitada.
2. Tratamiento endoscópico
Se han realizado estudios con Heater probe
y Nd YAG láser, sin embargo, no hay sufi-
ciente evidencia y sólo han mostrado disminu-
ción parcial del sangrado sin cambios en la
necesidad de transfusión. La técnica en ma-
yor evaluación es el APC (0,6 a 1,5 l/min y 40
a 50 w), cada 4 ó 5 semanas (Figura 4 y 5).
APC ha demostrado ser efectivo en la deten-
ción del sangrado (92%) y con demostración
de mejoría endoscópica y estabilización de los
niveles de hemoglobina, con disminución de la
necesidad de transfusión en seguimientos a 10-
15 meses. Se ha observado también mejoría
de síntomas como urgencia, incontinencia y
frecuencia de deposiciones.
Generalmente se requieren varias sesiones,
promedio 3 a 4 por paciente, pero no se han
reportado complicaciones. La indicación es en
pacientes que han sido refractarios al trata-
miento farmacológico.
En relación a otros procedimientos endos-
cópicos, se han realizado dilataciones endoscó-
picas para estenosis cortas, pero no existen
estudios controlados. No está validado el uso
de prótesis expandibles para las estenosis.
3. Tratamiento quirúrgico
Esta indicado en aquellos pacientes que no
han respondido a ninguna de las terapias ante-
riores.
Prevención
- Sucralfato para la prevención del daño
agudo no tiene beneficio ni por vía oral ni ene-
ma. No disminuye la diarrea durante la RT
comparado con placebo y aumenta los sínto-
mas gastrointestinales como incontinencia (16%
v/s 34%).
- 5 ASA: Sulfasalazina es eficaz y reco-
mendada en dosis de 500 mg 2 v/día para
reducir la incidencia y severidad del daño por
radiación: 55% de los pacientes con sulfasa-
lazina presenta diarrea moderada v/s 86% en
pacientes con placebo, y menor incidencia de
diarrea severas (0% v/s 16%), sin diferencias
de toxicidad por fármaco.
Mesalazina no es efectiva, al contrario se
ha observado que aumenta la diarrea y el gra-
do de severidad de ésta, o bien no hay dife-
rencias al compararla con placebo. Se encuen-
tran en estudio nuevos derivados como el
balsalazide.
- Amifostina: Dado en pacientes 30 minutos
antes y los primeros 15 días de la RT, es
efectivo en disminuir la diarrea y sangrado tanto
en daño agudo como crónico. Comparado con
placebo en la tercera semana de tratamiento
con RT fue 22% v/s 6%, y a la séptima sema-
na 40% v/s 0%. No hay toxicidad reportada.
A 26 meses de seguimiento, el sangrado rectal
fue mayor en aquellos que recibieron menos
de 1.500 mg, (50% v/s 14%).
- Misoprostol: Aún se encuentra en evalua-
ción.
Recomendaciones
Prevención:
- Se recomienda el uso de sulfasalazina 500
mg 2v/día durante la RT para ayudar a
disminuir la diarrea.
Tratamiento:
- Terapia según la experiencia de cada centro.
- Preferir enemas de sucralfato (20 ml al
10% diluido en agua, 2v/d), en sangrado
como en tenesmo o dolor rectal. En caso
de dolor refractario podrían usarse corti-
coides.
- Si no hay respuesta, realizar métodos endos-
cópicos: APC o evaluar uso de oxígeno
hiperbárico y luego APC.
- Si aún hay recurrencia, evaluar uso de for-
malina o cirugía.
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Correspondencia a:
Dra. Regina Hernández Peña
E-mail: reelisabeth_hernandez@yahoo.com
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