La oxigenoterapia hiperbárica en el tratamiento de lesiones en los miembros inferiores en los pacientes diabéticos
Pie Diabetico
por Dra. Nina Subbotina
Miembro de la Comisión directiva de la Sociedad Argentina de Medicina Hiperbárica y Actividades Subacuáticas (SAMHAS), Miembro Titular de UHMS (USA), Representante de la Red Nacional de Cámaras Hiperbáricas.
En Argentina hay 1,5 millones de diabéticos. Entre 10 y 15% de los diabéticos desarrollan el trastorno en sus miembros inferiores conocido como "pie diabético".
1 de cada 4 pacientes diabéticos durante su vida tendrá lesiones en sus pies y sufrirá amputaciones mayores o menores La mortalidad a los 5 años en amputaciones mayores es de un 50% y el riesgo de pérdida de la otra extremidad del 33%. La mortalidad postoperatoria es de un 12%.
En EE.UU. un dollar de cada siete de gastos para la salud se invierte en el tratamiento de las complicaciones de diabetes. Las lesiones en los pies son las complicaciones más costosas de diabetes.
La amputación de un miembro inferior por causas no traumáticas es 15 veces más alta en diabéticos que en no diabéticos y un 60% de los amputados son diabéticos.
¿Cuál es la posibilidad de rehabilitación de una amputación?
El 80% de los amputados por debajo de la rodilla pueden rehabilitarse, pero en amputaciones altas esto es poco probable. Debido a que menos del 65% de los enfermos obtiene una rehabilitación satisfactoria. El 25% necesita más de 300 días para volver a caminar o casi un año.
Las cifras citadas dan una idea de la importancia de intentar salvar el miembro por todos los medios disponibles, incluyendo alta tecnología.
Fisiopatología del pie diabético
El pie diabético se distingue por una gran variabilidad clínica: no existe ninguna lesión de las estructuras del pie que sea característica; todas pueden aparecer en pacientes sin diabetes, pero suelen ser mucho más frecuentes en diabéticos. Son muy variables en cuanto a su localización, extensión, tejidos afectados y velocidad de progresión
Los factores de aparición de lesiones en los pies de los pacientes diabéticos son los siguientes:
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factor metabólico
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angiopatía
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neuropatía periférica (trastornos tanto sensoriales como motores)
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problemas ortopédicos
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infección (contaminación infecciosa local /sistémica de gravedad variable)
Hay que mencionar asimismo los factores que contribuyen a la aparición de estas lesiones
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es el aumento de la viscosidad de sangre
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aumento de la agregación plaquetaria
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disminución de la plasticidad de los eritrocitos
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proliferación de la íntima arterial y capilar
lo que lleva a los trastornos de la microcirculación
Por estos mecanismos los tejidos permanecen con un nivel energético muy bajo. Para poder captar más oxigeno de la sangre en el estado de hipoxia tisular las reacciones adaptativas del sistema de microcirculación llevan a una prolongación del contacto de la sangre con los tejidos.
En estas condiciones cierran el circulo vicioso de la injuria en los tejidos y por este mecanismo en la reacción a un estrés local predominan la trombosis y la necrosis, mientras los pacientes no diabéticos solamente desarrollan una respuesta inflamatoria.
Las alteraciones funcionales con el tiempo llevan al resarrollo de la insuficiencia arterial. En el pie con los pulsos distales pueden encontrarse áreas mal perfundidas.
Aún peor, cuando el paciente tiene neuropatía periférica. Aparecen las úlceras que no cierran con una atención modelo.
La oxigenoterapia hiperbárica es un tratamiento lógico para el pie diabético. La terapéutica consiste en someter al paciente respirando el oxígeno puro a la presión que supera la atmosférica. El oxígeno por la Ley de Henry es disuelto en sangre en cantidades proporcionales a la presión parcial con que dicho gas se encuentra en el medio. Las presiones parciales alveolares de oxígeno durante el tratamiento dependen de la presión del tratamiento y determinan una hiperoxigenación.
La hiperoxigenación producida durante la oxigenoterapia hiperbárica asegura el soporte para los tejidos mal perfundidos en áreas de flujo sanguíneo comprometido. La presión superior a la atmosférica en cámara resulta en el aumento de la presión parcial de oxígeno en plasma en 10-15 veces y llega hasta 1500-2000 mmHg. Se produce un aumento de la distancia de difusión de oxígeno hasta 4-6 veces y un aumento de las presiones parciales de oxígeno en los tejidos hasta 100-200 mmHg
La OH ha sido utilizada exitosamente durante los últimos treinta años en varios países del mundo en el tratamiento de lesiones tróficas graves del pie diabético. El método consiste en respirar oxigeno puro (100%) bajo presiones superiores a la atmosférica, por periodos limitados, exponiendo los tejidos sistémicos a presiones parciales de oxigeno 8 a 10 veces superiores a las basales.
Nosotros tenemos una amplia experiencia en la utilización del oxigeno hiperbárico en el tratamiento de formas graves de pie diabético. La cantidad de los pacientes tratados supera 500. El tratamiento multidisciplinario del pie diabético incluye::
a).oxigenoterapia hiperbárica
b).revascularización quirúrgica
c) debridamiento quirúrgico
d) tratamiento médico de la enfermedad de base
e).tratamiento médico de enfermedades concurrentes y complicaciones
(HTA, infección urinaria, insuficiencia cardíaca, etc.)
f) antibioticoterapia
g) tratamiento local: lavados, polvos, pomadas, membranas biológicas
h) atención oftalmológica, neurológica, etc.
La adición de la oxigenoterapia hiperbárica al tratamiento del pie diabético refractario mejora el resultado clínico. Esta mejoría está representada por cicatrización completa o mejoría clínica manifiesta. Asimismo por la prevención de amputación.
La probabilidad de resolución de lesiones como resultado del programa terapéutico presentado es menor en pacientes con diabetes mal controlada, patología vascular avanzada, neuropatía periférica, patología asociada e incumplimiento de terapia local prescrita.
Es importante indicar que el 63.9% de resolución de lesiones se aplica a un universo de pacientes considerados previamente refractarios al tratamiento, con lo que puede inferirse que su pronostico incluía amputación o lesiones persistentes con sintomatología y limitación funcional crónica. Considerando lo anterior, nuestra experiencia provee evidencia indicando que la incorporación de la OH al tratamiento de lesiones avanzadas del pie diabético mejora sustancialmente los resultados clínicos.
El análisis del resultado terapéutico presentado, aporta un elemento objetivo más al panorama generalmente optimista sobre el rol de la OH en el tratamiento de casos avanzados de pie diabético. Es un trabajo en equipo, porque solamente un acercamiento multidisciplinario al problema puede dar los resultados positivos.
Ventajas clave
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Ventaja 1 . En muchos casos se logra otra evolución - y se Evitan las amputaciones mayores.
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Ventaja 2 . Hay efectos secundarios favorables para un paciente diabético.
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Ventaja 3 . La relación costo/beneficio es a favos de la inclusión de la oxigenoterapia hiperbárica en el esquema del tratamiento del pie diabético.
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