Oxigenación hiperbárica en el tratamiento de la enfermedad de Legg-Calvé-Perthes

HOSPITAL CLÍNICO-QUIRÚRGICO
“HERMANOS AMEIJEIRAS”.
CIUDAD DE LA HABANA, CUBA

Oxigenación hiperbárica en el tratamiento de la enfermedad de Legg-Calvé-Perthes

Solerme Morales Cudello,1 Reinaldo Junco Sánchez,2 María Coralina Gálvez Álvarez,3 Boris Luis García Delgado,4 Wenceslao Rodríguez González5 y Rafael Castellanos Gutiérrez6


Morales Cudello S, Junco Sánchez R, Gálvez Álvarez MC, García Delgado BL, Rodríguez González W y Castellanos Gutiérrez R. Oxigenación hiperbárica en el tratamiento de la enfermedad de Legg-Calvé-Perthes. Rev Cubana Ortop Traumatol 2003;17(1-2):47-52.

Resumen

Teniendo en cuenta que la enfermedad de Legg-Calvé-Perthes es un proceso isquémico del hueso y que el oxígeno es necesario para la viabilidad del hueso,la cicatrización y la remodelación,se decidió utilizar la oxigenación hiperbárica en su tratamiento para acortar el tiempo de evolución natural de la enfermedad, evitar la cirugía y otras complicaciones. Se estudiaron desde el punto de vista clínico, imagenológico y ganmagráfico 210 pacientes con un promedio de edad de 6 años. Se les administraron 35 sesiones de oxigenación hiperbárica repartidas en 3 ciclos de 15, 10 y 10, separados entre sí por 7 semanas, con 2 atmósferas absolutas de presión y un tiempo de isopresión de 50 min en una cámara monoplaza. En el 92 % de los pacientes el tiempo de curación fue menor de 24 meses, en el 5 %, entre 24 y 36 meses y no curaron el 3 % después de 36 meses de evolución y del uso de ciclos complementarios. Se destacó que el 87 % de los pacientes clasificados como Catterall III-IV curó en menos de 24 meses y de los clasificados como Catterall I-II, todos curaron, sólo 1 lo hizo después de ese período de tiempo. En ningún caso hubo complicaciones ni recidivas. En general curaron el 97 % de los pacientes tratados. Se concluyó que este método de tratamiento acortó considerablemente el tiempo de evolución normal de la enfermedad, no dejó secuelas y evitó la cirugía, lo que redundó en beneficios económicos, psíquicos y sociales para los pacientes y familiares.

DeCS: ENFERMEDAD DE LEGG-PERTHES/terapia;OXIGENACION HIPERBARICA.

La enfermedad de Legg-Calvé-Perthes también conocida como enfermedad de Perthes, osteocondritis deformante juvenil, coxa plana, se define tradicionalmente como una necrosis aséptica idiopática u osteonecrosis parcial o total de la epífisis femoral proximal, a causa de una falta de aporte sanguíneo asociado a complicaciones que ocurren en los niños en crecimiento.1

Fue descrita por primera vez en el año 1909, casi al unísono por Arthur Legg en Boston y Jaques Calvé y George Perthes en Alemania, los que reconocieron su etiología “no infecciosa”, mientras que en 1910 Waldenström publicó los signos radiográficos típicos. En 1913, Perthes fue el primero en describir los cambios histológicos (islotes cartilaginosos en la epífisis y espacios llenos de tejido graso).1

La enfermedad de referencia es una de las más frecuentes osteocondrosis y se asocia con una morbilidad potencial de larga evolución, caracterizada por una limitación motora importante que prescribe generalmente una restricción funcional mayor de 2 años, tiempo de evolución natural de la enfermedad. Se presenta con mayor incidencia en la niñez, en el sexo masculino, entre los 2 y 12 años de edad, etapa de intenso desarrollo de actividades volitivas, cognoscitivas y de actitudes que influyen incluso en el desarrollo psicomotor, en el aprendizaje intelectual y en el desenvolvimiento de la vida social del niño y la familia.2-9

Tomando en consideración las nuevas evidencias de que se trata de daños isquémicos que conllevan la pérdida de osteocitos; el conocimiento de que el oxígeno es necesario para la vitalidad del hueso, la cicatrización y la remodelación y los estudios de Harrison y Burwell que concluyeron que la enfermedad es originada por una fuerza mecánica orientada que lesiona los vasos sanguíneos de la cabeza femoral a causa de un defecto constitucional que afecta el hueso en crecimiento, se elaboró la hipótesis de que el tratamiento precoz con oxigenación hiperbárica (OHB) puede interrumpir la progresión de la enfermedad.10-14

En los estadios iniciales de la enfermedad hay edema citogénico con la correspondiente respuesta inflamatoria. Se cree que ésta sea la causa del dolor que generalmente es el motivo de consulta, mucho antes de que se hagan visibles las lesiones óseas.

Los trastornos locales y generales, vasculares y mecánicos, actuando al unísono lesionan la cadera, que es estructuralmente inadecuada para soportar carga de peso, y provocan la fractura subcondral de estrés (elemento anatomopatológico e imagenológico que define la enfermedad de Legg-Calvé-Perthes verdadera).10,14,15 Esta lesión puede visualizarse a los 3 ó 4 meses de iniciado el cuadro articular e incluso en los niños mayores hasta seis meses después de su debut.3

Las características clínicas de la enfermedad son: la claudicación (cojera), dolor coxofemoral en muslo o rodilla del miembro afectado, asi como la limitación funcional de la cadera, principalmente la abducción y la rotación interna.3,5

Las clasificaciones de la enfermedad de Legg- Calvé-Perthes según las fases radiográficas, más utilizadas son: Catterall I-IV (1971) y Salter-Thompson A-B (1984). Estas clasificaciones pueden relacionarse según la fase de lesión ósea epifisaria correspondiente de la forma siguiente: Catterall I-II con Salter-Thompson A y Ctterall III-IV con Salter-Thompson B.1,16,17

Los principios básicos del tratamiento de la enfermedad de Legg-Calvé-Perthes pueden resumirse en los siguientes aspectos:

- Eliminación de la irritabilidad de la cadera.
- Recuperación y mantenimiento de una función satisfactoria.
- Prevención de la subluxación de la cabeza femoral.
- Mantenimiento de la esfericidad normal de la epífisis femoral en la curación.

El tratamiento clásico que se aplica consiste en evitar la acción de peso mediante diferentes procedimientos, con el objetivo de que la cabeza femoral no se deforme antes de que ocurra la reosificación, de fracasar, puede ser quirúrgico o dejar secuelas.

Buscar una modalidad terapéutica que acortara el tiempo de evolución natural de la enfermedad y evitara la cirugía y las secuelas llevó a considerar la oxigenación hiperbárica como un posible método de tratamiento, teniendo en cuenta que la causa más aceptada de la enfermedad es que se trata de la interrupción de la vascularización de la porción superior del femur17 y están demostrados los efectos relacionados con un incremento de la tensión de oxígeno en el hueso, que favorece la neoformación vascular, modula la actividad ostoblástica-osteoclástica y mejora el metabolismo celular, y que al actuar como antiedema y antiagregante plaquetario influye en la microcirculación,18 todo lo cual aceleraría el proceso reparador del hueso y de esta forma el tiempo de evolución natural de la enfermedad se acortaría, según experiencia obtenida en la necrosis aséptica del adulto.19
Métodos

A partir de los resultados presentados en el I Congreso Iberoamericano de Medicina Hiperbárica y Subacuática, celebrado en la Ciudad de La Habana en 1991, se diseñó un estudio multicentro por el Servicio de OHB del Hospital CQ “Hermanos Ameijeiras” en el que participaron los servicios de OHB y de Ortopedia y Traumatología de los hospitales CQD de Pinar del Río, Villa Clara, Cienfuegos, Sancti Spíritus, Camaguey, Las Tunas, Granma, Holguín y Santiago de Cuba así como el Hospital Pediátrico “William Soler” y el Hospital CQ “Hermanos Ameijeiras” de Ciudad de La Habana.

Se estudiaron un total de 210 pacientes con diagnóstico clínico, imagenológico y ganmagráfico de enfermedad de Legg-Calvé-Perthes, clasificados radiográficamente según Catterall17 y Salter–Thompson1 en:

Catterall I. Porción epifisaria anterior lesionada.
Catterall II. Porción epifisaria central lesionada.
(Salter-Thompson A. Fractura subcondral patológica en menos de la mitad de la epífisis femoral proximal)
Catterall III. Lesión ósea de la porción epifisaria lateral.
Catterall IV. Lesión ósea total de la epífisis.
(Salter-Thompson B. Fractura subcondral patológica en más de la mitad de la epífisis femoral proximal).

Las características de la muestra estudiada se exponen en la tabla 1.

El método terapéutico aplicado fue el de administrar OHB en 35 sesiones distribuidas en grupos de 15, 10 y 10, separados uno de otro por 7 semanas , con chequeo evaluativo a las 7 semanas del último tratamiento. En total, el tratamiento duró aproximadamente 6 meses y se procribió el apoyo de la articulación afectada durante todo el tiempo.

El tratamiento se aplicó de lunes a viernes en una cámara hiperbárica monoplaza, del siguiente modo: el primer día se comenzó con 1,5 ATA durante 20 min y posteriormente a 1,7 ATA durante 30 min hasta completar 50 min de isopresión, que fue el tiempo empleado en todas las sesiones. El segundo día, la presión utilizada fue de 1,8 ATA; el tercer día, de 1,9 ATA y a partir del cuarto día, 2 ATA; esta dosis se mantuvo durante el resto de las sesiones de tratamiento. En algunos pacientes fue necesario aplicar ciclos complementarios de 10 sesiones cada uno.

A todos los pacientes se les administró Vitamina C, a razón de 1 g diario como agente antioxidante, con el fin de atenuar los posibles efectos nocivos de las especies reactivas del oxígeno.

Para el diagnóstico, evolución y evaluación final de los pacientes se tuvo en cuenta los estudios imagenológicos y gammagráficos realizados al inicio y al final del tratamiento.

La evaluación fue realizada por un equipo multidisciplinario integrado por ortopédicos, radiólogos e hiperbaristas, y comprendía las siguientes categorías según los resultados:

- SATISFACTORIO. Pacientes que curaron en los primeros 24 meses, a partir del inicio del tratamiento.
- REGULAR. Pacientes que curaron después de los 24 meses, a partir del inicio del tratamiento.
- INSATISFACTORIO. Pacientes que no curaron después de 36 meses de iniciado el tratamiento y de la utilización de ciclos complementarios.

No se utilizó un grupo control, por la conocida evolución natural de la enfermedad y por la experiencia obtenida en el tratamiento de la necrosis aséptica del adulto.19

El análisis estadístico se basó en la comparación porcentual de los resultados de la evaluación, la comparación entre el tiempo de evolución y el tiempo de curación así como se tomó en consideración la edad, el sexo, el color de la piel y la cadera afectada.

Resultados

El hecho de que de los 210 pacientes estudiados el 80 % fueran del sexo masculino; que la edad del mayor número de pacientes estuviera comprendida entre 2 y 10 años (edad promedio 6 años); que en el 92 % fuera unilateral la afectación de la cadera; que el 87 % de los pacientes fueran de piel blanca, el 10 % mestizos y sólo el 3 % de piel negra corroboró los datos encontrados en la literatura revisada8,9 (tabla 1).

TABLA 1. Distribución de los pacientes según características


Edades

Color de piel

Caderas afectadas

Clasif. Catterall
Sexo
Cantidades



Al evaluar a los pacientes al final del tratamiento y teniendo en cuenta la clasificación radiográfica1,17 se observó que el mayor número de ellos (59 %) correspondían a la clasificación Catterall III-IV (Salter-Thompson B), es decir, con los estadios más avanzados de la enfermedad o enfermedad de Perthes verdadera y el resto, a la clasificación Catterall I–II (Salter-Thompson A), en los que el tratamiento se aplicó para evitar el desarrollo de la enfermedad (tabla 2).

TABLA 2. Evaluación de los resultados según clasificación radiográfica inicial


Fuente: Servicio OHB. HCQ “Hermanos Ameijeiras”. N=210


En el grupo Catterall III-IV, fueron evaluados con resultados satisfactorios el 87 % de los pacientes, la evaluacion fue regular en el 7 % y solamente el 6 % fueron evaluados de insatisfactorios. El 100 % de los pacientes del grupo Catteral I-II curaron, y sólo 1 lo hizo después de 24 meses de iniciado el tratamiento. Por tanto, puede afirmarse que el tratamiento fue efectivo en el 97 % y que en ninguno de los pacientes quedaron secuelas ni fue necesario el tratamiento quirúrgico (tabla 2).

En total fueron tratadas 225 articulaciones, de las cuales curaron 218 (96 %). Los pacientes que no curaron a pesar del tratamiento, fueron valorados por los ortopédicos para otros tratamientos. Esto dio la posibilidad de utilizar el método no solo como preventivo de la enfermedad de Perthes verdadera o terapéutico sino como pronóstico en aquellos casos potencialmente quirúrgicos. El sexo y la clasificación radiográfica inicial no influyeron estadísticamente en los resultados obtenidos en este estudio, pero cabe destacar que los 7 pacientes que no curaron se correpondían con las fases de la enfermedad verdadera (Catterall III-IV) en los que existe una afectación ósea mayor y quizas una respuesta individual más lenta.

En la correlación del tiempo de evolución de los pacientes desde el inicio hasta su curación (tabla 3) es de destacar que el mayor número de pacientes tuvieron un tiempo de evolución menor de 6 meses, aunque había casos de más de 1 año, pero estos elementos no influyeron significativamente en los resultados si se tiene en cuenta que de los 7 pacientes que no curaron, 5 tenían un tiempo de evolución menor de 6 meses y los otros 2, más de 10 meses.

TABLA 3. Relación entre tiempo de evolución y tiempo de curación a partir del inicio del tratamiento con oxigenación hiperbárica.

Tiempo de evolución


Fuente: Servicio de OHB,HCQ “Hermanos Ameijeiras”. N = 210


Se consideró importante el hecho de que el 97 % de los pacientes tratados curaron en un tiempo menor de lo planteado en la literatura (menos de 3 años) y el 92 % lo logró en menos de 2 años.4,19

En los resultados obtenidos en diferentes hospitales cubanos, donde se ha venido aplicando el método de forma sistemática por más de 5 años, se destacaron los altos porcentajes de curación logrados en todas las provincias, con similar com-portamiento. Actualmente el método se encuentra extendido a todos los servicios de OHB del país.

Discusión

La hiperoxia que se produce al respirar oxígeno a altas presiones y que posibilita la saturación de la hemoglobina y un aumento significativo del gas disuelto en el plasma, lo que garantiza el metabolismo celular y estimula los procesos reparadores del hueso al ser favorecida la osteogénesis y el desarrollo de nuevos vasos sanguíneos, mecanismos de acción señalados por otros estudios,13-15,19-21 pueden explicar los resultados obtenidos.

Es importante destacar que en todos los estudios radiográficos, gammagráficos y ultra-sónicos de los pacientes, antes y después del tratamiento, existió correlación entre las imágenes obtenidas en cada tipo de estudio. La gammagrafía ósea mostró una gran sensibilidad para detectar la lesión o establecer criterios de curación en coincidencia con lo planteado en la literatura médica revisada.2 Además en este estudio se incorporó el ultrasonido como elemento ”no invasivo”, que permitió seguir la evolución del paciente con una disminución de radiaciones y gastos, la TAC fue utilizada sólo en casos de duda en el diagnóstico y permitió la confirmación.

En ninguno de los pacientes se presentaron complicaciones dependientes del tratamiento de OHB ni hubo empeoramiento clínico ni imageno-lógico en los casos que no curaron.

Los pacientes fueron seguidos por consulta y chequeados anualmente después de haber sido dados de alta ortopédica y en ningún caso se constató recidivas ni secuelas.

Puede concluirse que la evolución del 97 % de los pacientes con enfermedad de Legg-Calvé-Perthes hacia la curación en un período menor de 3 años con el uso de la OHB como método de tratamiento, y que el 92 % lo haya logrado en 2 años o menos mostró la eficacia de la terapéutica propuesta. Se acortó el tiempo de evolución natural de la enfermedad, permitió una rehabilitación temprana sin secuelas y evitó la cirugía.

El tratamiento con OHB debe iniciarse tempranamente en los casos diagnosticados para interrumpir la progresión de la enfermedad y aprovechar los beneficios psíquicos, económicos y sociales que para el paciente y los familiares ello representa.
Summary

Bearing in mind that Legg-Calvé-Perthes is an ischemic bone process and that oxygen is required for bone viability, cicatrization, and remodelling, it was determined to use hyperbaric oxygen in the treatment of the disease to shorten time of natural development of the disease, to avoid surgery and other complications. From the clinical, imaging and scintigraphic viewpoints, 210 patients aged 6 years as an average were studied. Thirty five hyperbaric oxygen therapy sessions distributed into 3 cycles of 15, 10 and 10 sessions were administered at 7 week intervals, with 2 absolute atmosphere pressure and 50min isopressure time in a single chamber. Healing time was under 24 months in 92 % of patients, 24 to 36 months in 5 % whereas 3 % did not recover after 36 months and the use of supplementary cycles. It was underlined that 87 % of patients classified in Catteral III-IV recovered in less than 24 months and all those classified in Catteral I-II recovered, except for one who did after that period of time. There was neither complication nor relapse. In general, 87 % of the treated patients recovered. It was concluded that this therapy substantially shortens the normal development time of the disease, leaves no sequel and avoids surgery, all of which results in economic, psychical and social benefits for the patients and their relatives.

Subject headings: LEGG-PERTHES DISEASE/therapy; HYPERBARIC OXYGENATION.

Résumé

Étant donné que la maladie de Legg–Calvé–Perthes est un processus ischémique de l’os et que l’oxygène est nécessaire pour la viabilité, la cicatrisation et la rééducation de l’os, l’oxygénation hyperbare a été décidée comme traitement pour essayer de réduire le temps d’évolution naturelle de la maladie, éviter la chirurgie et d’autres complications. Des études cliniques, gammagraphiques et d’imagerie ont été réalisées chez 210 patients âgés de 6 ans en moyenne. Ils ont été l’objet de 35 séances d’oxygénation hyperbare réparties en 3 séries de 15, 10 et 10, à 7 semaines d’intervalle, à 2 atmosphères absolues de pression et un temps d’iso–pression de 50 m dans une cabine monoplace. Dans 92 % des patients, le temps de guérison fut moins de 24 mois, dans 5 %, de 24 à 36 mois, et 3 % n’ont pas guéri après 36 mois de séries normales et complémentaires. On a souligné que 87 % des patients classés comme Catterall III–IV ont guéri en moins de 24 mois, et ceux qui ont été classés comme Catterall I–II ont guéri tous, sauf 1 qui a guéri après 24 mois. Aucune complication ou récidive n’a été présenté. Le pourcentage de guérison des patients traités fut en général de 97 %. En conclusion, cette méthode de traitement a considérablement réduit le temps d’évolution normale de la maladie, n’a pas eu de séquelles et a évité la chirurgie, en tournant à l’avantage économique, psychique et social des patients et leurs familles.

Mots clés: MALADIE DE LEGG-PERTHES/thérapie; OXYGÉNATION HYPERBARE.
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Recibido: 26 de marzo de 2003. Aprobado: 24 de mayo de 2003.
Dra. Solerme Morales Cudello. Hospital Clínico-Quirúrgico “Hermanos Ameijeiras”. Padre Varela y San Lázaro. Centro Habana. Ciudad de La Habana, Cuba. E-mail@hha.sld.cu.


1 Especialista de II Grado en Fisiología Normal y Patológica. Profesor Asistente.
2 Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología.
3 Especialista de II Grado en Angiología y Cirugía Vascular. Instructora.
4 Especialista de I Grado en Medicina General Integral.
5 Especialista de II Grado en Radiología. Instructor.
6 Especialista de II Grado en Angiología y Cirugía Vascular. Profesor Auxiliar.