PIE DIABETICO EN RIESGO
Modificaciones en la estrategia quirúrgica inducidas por el tratamiento coadyuvante con Oxígeno Hiperbárico
AUTORES :
Alberto Ramón Teme, Medico cirujano, febrero de 1984. Universidad Nacional de Córdoba¡Argentina. Doctor en medicina, 1997 Universidad Católica de Córdoba, Argentina. Diploma de.Assistant Étrangern Cirugía Cardiovascular, 1988. Université Louis Pasteur, Estrasburgo, Francia. Especialista en cirugía cardíaca, 1989. Consejo de Médicos de la Provincia de Córdoba. Especialista en cirugía vascular, 1993. Consejo Médico de la Provincia de Córdoba. Especialista en cirugía cardiovascular, 1998 Colegio Argentino de Cirujanos Cardiovasculares. .Assistant Étranger en el servicio de cirugia cardiovascular del Hospices Civil de Strasbourg, Francia, 1985.87. Assistant Étranger en el servicio de cirugia torácica y cardiovascular del Centre Chirurgical Val O'Or, París, Frélncia. Relator en las Primeras Jornadas de Angiología de Córdoba: "Oisecciones aórticas: cirugia de las complicaciones isquémicas." 2000, Córdoba, Ar@entina. Miembro numerario de Cirujanos Vasculares de Habla Hispana. Miembro de la Undersea and Hyperbaric Medical Society (UHMS). Socio titular de la Sociedad .Argentina de Medicina Hiperbárica y.Actividades () Subacuáticas.
Miembro del Colegio .Argentino de Cirujanos Cardiovasculares. Integrante del Comité de Contralor de Cirugía Vascular Periférica (Consejo Medico de Córdoba, Argentina). Iniciador de la cirugía cardiovascular en la provincia deCatamarca, .Argentina, 1993. Iniciador de la cirugía cardiovascular en la provincia de La Pampa, .Argentina, 1994.
CARACTERISTICAS
El objetivo de esta publicación es dar una visión general y actualizada de los conocimientos sobre pie diabético y las pautas terapéuticas existentes, pongo especial énfasis en la cirugía y el tratamiento con oxígeno hiperbárico como coadyuvante estratégico e importante modificador de la tasa de salvación de miembros inferiores. Ésta es la forma en que trato esta patología desde hace 10 años: como cirujano cardiovascular tener a mano un recurso terapéutico de estas características me permitió generar resultados que modifica- ron la forma de tratamiento del pie diabético, como así también una experiencia inédita de trabajo mancomunado, «cirugía cardiovascular-cámara hiperbarica».
La explicación de esta resultante es prácticamente la historia de mi vida y la gran fortuna de haber podido unir mis dos grandes pasiones, la cirugía y el buceo. Recuerdo que, cuando tenia 6 años, veía entrar a casa la figura de mi padre, con un ambos verde y una caja de cirugía, el instrumental que rechinaba a cada movimiento. Yo... ya sabia, que venia de operar; también sabia que esas cajas eran sagradas, y para mi particularmente misteriosas. También recuerdo cuando, por esas época, buscando hielo en el congelador encontré una caja de cartón; atraído por la curiosidad, encontré dentro una suerte de conductos amarillos gelatinosos. Luego de un primer impacto de terror, y ya recuperado, deduje que eran las famosas arterias de las cuales se hablaba todo el día y a toda hora: mi padre estaba creando el primer banco de arterias liofilizadas y, en el propio término, «llevaba el trabajo a casa». Sin duda, ser el hijo de uno de los primeros cirujanos cardiovasculares del país, y toda esa concatenación de hechos, sembraron en mi el germen del cirujano que soy hoy.
Los años pasaron y la escena se traslada a los fondos del dique San Roque, en Córdoba: era buzo profesional del estado, me encontraba a seis metros de profundidad con frío, esperando se cumpliera la tediosa parada de decomprensión. Jugaba con mi reloj calculando los minutos que me faltaban para salir y el tiempo que tardaría en llegar hasta el barrio Clínicas, sin dudas los cálculos no resultaban: indefectiblemente llegaría tarde una vez más al práctico de anatomía.
En esos años tuve contacto por primera vez con la medicina hiperbarica, referencias datos efímeros, pero que terminaron por generar una cámara hiperbarica experimental, donde probábamos instrumental de buceo y comprimíamos ratas al inicio del dictado de las clases sobre enfermedad por descompresión, para descomprimirlas al final y que los atóni- tos estudiantes de buceo vieran los efectos de las burbujas de nitrógeno por descompresión brusca, el mensaje era claro, sin duda «de lo que habíamos hablado era algo serio».
Como estudiantes de medicina, con activa vida hospitalaria, la primer idea fue: «¿Y si provocamos una isquemia experimental de miembro inferior y la tratamos con la cámara?». Rápidamente nos convertimos en "Herodes Caninos": ligábamos las arterias femorales comunes de estas pobres criaturas (para entrar en la cámara tenían que ser cachorros) y rápidamente los colocábamos en oxígeno hiperbárico. Descubrimos muchas cosas. Por ejemplo, que los perros no metabolizan el curare, con anestesias interminables y muchas veces fatales; que tienen una circulación colateral envidiable, pues no hacen isquemias importantes; y con respecto a la cámara, la única diferencia significativa entre los perros tratados con cámara y los no tratados es que a los primeros les crecía el pelo rasurado de la pierna y a los no tratados no. Orondos, presentamos el primer trabajo científico de nuestras vidas, ellas UO Jornadas de Iniciación a la Investigación para estudiantes de Ciencias Médicas de la Universidad de Cuyo, en el año 1983, con el titulo "Oxigenación hiperbárica en la oclusión arterial aguda -experimental, figurando como autores Alberto Teme y Rolando Nassar.
Ese mismo año tuve la oportunidad de conocer al Dr. Antonio De Lara, quien en el Santo y Real Hospital de la Caridad, me enseñó las primeras armas sobre la aplicación clínica de la medicina hiperbárica. Ya en aquella época, él era un convencido de la utilidad del oxígeno hiperbárico en el pie diabético, y sin duda póstumamente sigue siendo una de las figuras que acumula la mayor casuística sobre el tema.
Una vez más la escena se traslada veintidos añosdespués, una vez más a sies metros debajo del agua. Esta vez el equipo pesa más de 50 Kg: 4 tubos de buceo dos con trimix (helio al 30%, oxígeno al 15%), otro con nitrox (oxígeno al 50%) y el cuarto con nitrox 75 (oxígeno al 75%). Descomprimo con este último, retornando de una inmersión al naufragio del carguero Laurens, a 60 mts de profundidad, en Pompano Beach, Florida.
Al salir del agua, entumecido, me despojo del equipo y busco mi toalla en el bolso. Siento vibrar el teléfono celular, atiendo: «Doctor mi madre tiene gangrenado el pie, la quieren amputar, me dieron su teléfono para ver si su tratamiento la puede salvar».
Ha pasado, casi un cuarto de siglo. Los equipos de buceo, de ser caseros y de dudosa confiabilidad, pasaron a la sofisticación de poder manejar tres mezclas de distintos gases en una misma inmersión. La telefonía móvil nos permiten atender llamadas en casi todo el mundo, pero los índices de amputación de pie en los diabéticos siguen siendo elevados. Premisas no tan sofisticadas, trabajo multidisciplinario en equipo, control regular de un pie en riesgo y un poco de oxígeno a presión, no se terminan de imponer en los protocolos de tratamiento de pie diabético en los países subdesarrollados, este libro es una contribución en pos de esos objetivos.
INDICE
Pie diabético en riesgo
Neuropatía diabética
Osteoartropatía neuropática pie de charcot
Estudios no invasivos
Arteriopatía diabética de miembro inferior
Amputaciones en pacientes diabéticos
Mecanismo de acción del oxígeno hiperbárico
Estrés oxidativo y OHB - apoptosis y OHB
Cicatrización y oxigenoterapia hiperbárica
Oxígeno hiperbárico en el tratamiento del pie diabético
Estrategias quirúrgicas en el pie diabético tratado con oxígeno hiperbárico
Casos prácticos
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